Caso clínico Nº MQ/44/55/67-000804

Caso clínico Nº MQ/44/55/67-000804
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Publicado por Marisa Hernando Pedrero el 26/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/44/55/67-000804

Enfermedades / Situaciones clínicas

TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES
DEMENCIA
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Profesor de colegio rural País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de urgencias por caida accidental en domicilio, y que es ingresado en la unidad de cirugia traumatologica, con diagnostico de fractura de cadera derecha. Sin alergias medicamentosas conocidas. AP: no HTA, no DM, Demencia poco avanzada, ICTUS hace 10 años con recuperacion de la movilidad de todo el cuerpo excepto de la extremidad superior dcha. En tratamiento con Sintrom. Vive en su domicilio con su mujer. Valido para ABVD.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Perdida de movilidad con acortamiento de la extremidad inferior derecha. Dolor a la palpacion y cuando se tracciona la extremidad. Buena coloracion y sensibilidad de la misma. Sin hematomas ni sangrado aparentes.
En casa caminaba y salia a pasear sin problemas fisicos.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Perdida de movilidad de la extremidad superior derecha tras el ICTUS, que le limitaba parcialmente para vestirse y desvestirse.
Tras la caida, aumenta la incapacidad por no poder mover la extremidad inferior derecha.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Signos de dolor en extremidad inferior derecha, se toca continuamente y lo expresa verbalmente.
Stop Sintrom y control diario de INR, sobretodo hasta que los niveles bajen a 1.2 para realizar intervencion quirurgica. Posteriormente nuevos controles para reintroduccion del Sintrom.
Precisara en su domicilio espacios amplios para desplazarse al principio con el andador.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se encuentra tranquilo a pesar de su principio de demencia. Vigilancia a la noche por posible desorientacion.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin desorientacion aparente.
Precisara aprendizaje para iniciar deambulacion tras intervencion quirurgica.

1. Percepción / Control de la salud: Perdida de movilidad con acortamiento de la extremidad inferior derecha. Dolor a la palpacion y cuando se tracciona la extremidad. Se toca y refiere verbalmente el dolor. Buena sensibilidad y coloracion de la misma.
Stop Sintrom y control diario de INR, sobretodo hasta que los niveles bajen a 1.2 para realizar intervencion quirurgica. Posteriormente nuevos controles para reintroduccion del Sintrom.
Precisara en su domicilio espacios amplios para desplazarse al principio con el andador.
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Incapacidad de movilidad por dolor en extremidad inferior derecha, ademas de por la traccion colocada.
En casa se desplaza normalmente, y sale a pasear.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: No presenta desorientacion y agresividad, a pesar de su demencia. Vigilancia a la noche por si se desorienta.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00128 - Confusión aguda r/c demencia m/p desorientacion nocturna
	00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p valores de INR alterados	1º día
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p fractura de cadera derecha	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p palpacion de extremidad inferior derecha dolorosa	1º día

Resultados NOC

0901 - Orientación cognitiva

Se autoidentifica Identifica el día presente Identifica a los seres queridos

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

002102 - Nivel del dolor

Frotarse el area afectada Dolor referido

Intervenciones NIC

4820 - Orientación de la realidad

Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción

6460 - Manejo de la demencia

Observar cuidadosamente si hay causas que aumenten una confusión que pueda ser aguda y reversible Establecer períodos de reposo para evitar la fatiga y reducir el estrés Determinar el historial físico, social y psicológico del paciente, hábitos corrientes y rutinas Incluir a los miembros de la familia en la planificación, provisión y evaluación de cuidados, en el grado deseado

4010 - Precauciones con hemorragias

Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes