Caso clínico Nº MQ/47/48-001314

Caso clínico Nº MQ/47/48-001314
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Publicado por Susana Hoyos de la Cruz el 20/12/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/47/48-001314

Enfermedades / Situaciones clínicas

HERIDAS
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 55 años Profesión: abogada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 55 años que acude al punto de atención continuada por caída en domicilio . Presenta herida inciso contusa en frente y refiere dolor de cabeza y nauseas, AP hipertensa en tratamiento con telmisartran 80 mgr c/24h. no alergias medicamentosas conocidas

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Valorar la disminución de la perfusión cerebral, determinando si existe cefalea, vómitos, ansiedad inexplicada y/o un nivel de consciencia disminuido.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulente, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida inciso contusa en frente	1º día	7º día
00201 - Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneal m/p mareos y nauseas	1º día	7º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p dolor en herida	1º día	7º día

Resultados NOC

0406 - Perfusión tisular: cerebral

Vómitos Cefalea

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

0407 - Perfusión tisular: periférica

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Fijar la línea de sutura con nudos ajustados Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo