Caso clínico Nº MQ/48-000646

Caso clínico Nº MQ/48-000646
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Publicado por AINHOA JIMENO BARRERO el 16/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/48-000646

Enfermedades / Situaciones clínicas

HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 34 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Hombre de 34 años que acude al servicio de urgencia con una herida abierta por mordedura de perro en antebrazo derecho. Aspecto de la heriada limpia, el paciente limpió la herida con agua tras el mordisco de su propio perro. El paciente refiere estar correctamente vacunado, asi como llevar al dia las vacunas del perro. No enfermedades cronicas. Alergia a melocotón. Ex-fumador desde hace un año.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: Percusión tisular periférica sin alteraciones, el paciente refiere dolor en todo el brazo derecho.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida de 10 cm en antebrazo derecho con bordes irregulares. Sin signos de infección.
9. Evitar peligros: Sin signos evidentes de infección.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Herida abierta
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p Herida abierta

Resultados NOC

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo

3660 - Cuidados de las heridas

Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

El paciente fue dado de alta en el servicio de urgencia tras la primera cura con tto analgésico pautado y derivado a su ambulatorio donde se le realizo el seguimiento. La evolución de la herida ha sido muy buena siendo su por segunda intención. La cura fue diaria con salino y furacine hasta el cuarto día, tras lo cual no se observo signos de infección. El paciente aporto la cartilla de vacunación por lo que no fue necesaria la administración de vacunas. El dolor fue controlado con analgésicos desapareciendo al sexto día.