Caso clínico Nº MQ/48-001118

Caso clínico Nº MQ/48-001118
0

Publicado por MARIA DEL VALLE CALVO RODRIGUEZ el 18/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/48-001118

Enfermedades / Situaciones clínicas

HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 68 años que acude al PAC (Punto de Atención Continuada) por caída en su domicilio. Presenta herida inciso-contusa en la cara. Refiere haberse dado con la esquina de la mesa tras tropiezo con una alfombra. - Alergias no conocidas. - Antecedentes personales: Qx de cadera y Qx hernia umbilical. - Medicación habitual: Nolotil si dolor.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida inciso-contusa profunda con bordes regulares y limpios situada en el maxilar superior derecho. Sangra abundantemente y se puede observar el comienzo de edematización de la zona peri-incisional.
9. Evitar peligros: No presenta signos de infección. Refiere dolor agudo en la zona de la herida.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º semana	2º semana
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida inciso-contusa en maxilar superior derecho.	1º semana	2º semana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

Discusión del caso clínico

Tras la realización del caso clínico, el paciente logra realizar los cuidados correspondientes a la herida correctamente y no se producen signos-síntomas de infección. Tras el tiempo necesario para la cicatrización, se retiran los puntos y se dan consejos para el cuidado de la cicatriz.