Caso clínico Nº MQ/48/1094/1132-001559

Publicado por MARIA CAROLINA GUERRA MELIAN el 29/06/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/48/1094/1132-001559

  • HERIDAS
  • DIABETES MELLITUS
  • COLOSTOMIA Y ENTEROSTOMIA

Sexo: Mujer Edad: 73 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Intervención quirúrgica de histerectomía y anastomosis latero terminal circular, ileostomía terminal por mioma uterino y carcinoma de recto bajo. No alergias conocidas.Antecedentes: DM Tipo2, HTA, cáncer de tiroides y apendicetomía hace 3 años.Refiere seguir indicaciones correctamente en cuanto a la toma diaria de su tratamiento.Tto. habitual: Eutirox, Dianbem, Micardis, omeprazol

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Refiere seguir indicaciones correctamente en cuanto a la toma diaria de su tratamiento.Tto. Actual: Dieta absoluta, sueroterapia, heparina de bajo peso molecular ,y analgesia I.V..
    Acompañada por su marido.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Mide: 165cm , Peso 80 kg. ICM:29.38, presentando sobrepeso, refiere que no sigue las recomendaciones dietéticas de su enfermera de primaria pues le cuesta entenderla y que a “veces” come dulces, en los últimos años no ha aumentado de peso.
    En este momento está en dieta absoluta y con sonda nasogástrica. A lo largo de la mañana le retirarán SNG y comenzarán con tolerancia.
    Glucemia: 130mg/dl
    Su ingesta de agua es aproximadamente de litro y medio diario.
    Tiene prótesis dental completa que rara vez le ocasionan molestias.
    Tiene piel hidratada y mucosas.
    Piel integra excepto herida quirúrgica e ileostomía
    Herida quirúrgica de laparoscopia, puntos de sutura con buen aspecto y coloración.
    Piel periestomal: Integra.
    No se realiza marcaje previo del estoma a pesar de ser citada en la consulta de la estomateraputa la paciente comenta que no acudió porque su marido tenía médico y se retrasó.
    Ileostomía tipo Booken con buen aspecto, buena coloración e irrigación, protruye unos 3 cm y puntos de suturas buen estado.
    Temperatura: 36,7 ª C.


  • 3. Eliminación: Sin problemas en cuanto a la micción, portando aún sonda vesical con orina normocolúrica y con olor normal.
    Hábitos intestinales eran normales antes de la intervención quirúrgica, todos los días una vez al día media mañana, de aspecto, coloración y consistencia normal.
    Ileostomía en fosa ilíaca derecha, temporal, aún improductiva ( no presenta peristaltismo intestinal), con bolsa de una pieza colocada en la intervención.
    En cuanto a la sudoración normal.
  • 4. Actividad / Ejercicio: En su domicilio no necesita ayuda para AVD, refiere ir a su ritmo más bien lento pero es totalmente autónoma. Lo que le cansa más es subir escaleras y coger peso.
    No sale mucho de casa, no practica ninguna actividad física(no sale a caminar, no piscina…) a pesar de insistencia y recomendaciones de su enfermera que debe como mínimo caminar media hora diaria.
    FR: 16 rpm, Sat.O2 98%
    FC: 76 pm, T/A: 150/80mmHg.
  • 5. Reposo / Sueño: En casa duerme unas 8 horas diarias durante la noche, de forma continua.
    Suele echar siesta de media hora mientras ve la tele.
    No toma ningún fármaco para dormir.
    Después de la intervención refiere no dormir de forma intermitente, no más de dos horas seguidas, porque está molesta desde la intervención, piensa que va a ocurrir con su vida después de esta intervención, por la entrada y salida del personal a la habitación y los ruidos nocturnos de la unidad. Sin embargo comenta que al mediodía se queda dormida una hora aproximadamente.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Consciente, orientada en espacio y tiempo así como alerta en todo momento.
    Comenta que a veces se le olvidan cosas pero lo toma como algo normal a su edad.
    Necesita utilizar gafas graduadas para la presbicia y astigmatismo y presenta cataras bilaterales.
    Siente dolor en la espalda en el día de hoy pero lo asica a el hecho de estar tantas horas en la cama.
    Rechaza la información sobre la bolsa, estoma… considera que no es capaz de aprender a realizar los autocuidados necesarios delegando totalmente en su marido y argumenta que gracias a él resuelve sus problemas porque ella no tiene capacidad que se “ahoga en un vaso de agua”
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Se encuentra abatida, triste, deprimida, tiene mucho miedo , se pregunta que más le va a ocurrir.
    Tiene miedo de que opinaran los demás, cuando se entere que lleva una bolsa por donde realiza sus necesidades.
    Se pregunta como va a ir a comprar, a la iglesia a visitar a sus sobrinas con “esa cosa” así la llama.
    Quién hará la comida, lavará, limpiar…
    También tiene miedo de no estar recuperada para cuando la llamen a operarse de las cataratas que le hace mucha ilusión para ver mejor.
    Imagen corporal: Es incapaz de mirarse: la bolsa, el estoma.
    Considera que ella no puede proporcionarse los cuidados necesarios que giran alrededor del estoma.
  • 8. Rol / Relaciones: Es introvertida pero cariñosa.
    Su marido le acompaña todo el día y las sobrinas han venido a verla.
    Sin embargo refiere que tiene poca relación con sus vecinos y con los del pueblo.
    Sus salidas son a hacer la compra, misa los domingos y a visitar a sus sobrinas y siempre va con Manolo su marido. No sale de casa sin él.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: No tuvo hijos y nos comenta que si dios no lo quiso así ella está conforme, peo que le hubiera gustado tenerlos.
    Hace años no se acuerda desde cuantos no mantiene relaciones con su marido porque está enfermo del corazón
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere ser una persona tranquila y que generalmente ante los problemas busca una solución con su marido
  • 11. Valores / Creencias: Es católica y practicante acude todos los domingos a misa, está preocupada si será capaz con su nueva situación de volver a realizar esta actividad.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico 1º mañana
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia 1º mañana
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c excreciones, factores mecánicos, humedad y/O sereciones 1º mañana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c dolor 1º mañana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c dolor 1º mañana

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

1829 - Conocimiento: cuidados de la ostomía

Procedimiento para cambiar la bolsa de ostomía Modificaciones en la dieta Cuidados de la piel alrededor de la ostomía

1615 - Autocuidado de la ostomía

Expresa aceptación de la ostomía Controla las complicaciones relacionadas con el estoma Controla la cantidad y la consistencia de las heces Cambia la bolsa de la ostomía

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0500 - Continencia intestinal

Controla la cantidad y consistencia de las heces

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente

0480 - Cuidados de la ostomía

Ayudar al paciente a practicar los autocuidados Irrigar la ostomía, si procede Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía, si procede Observar la curación de la incisión/estoma Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente, si es necesario Instruir al paciente/cuidador en la utilización del equipo de la ostomía/cuidados

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

Los objetivos plantados con la paciente, se han establecido a través de una recogida de información de los distintos patrones. Con dicha información se elaboró su plan de cuidados individualizado. El tiempo de valoración se ha de aumentar pero al ser la primera vez que utilizo esta herramienta me siento satisfecha.
Los objetivos marcados con la paciente, se han conseguido en una media al %, lo ideal hubiese sido casi el 100%, pero no pudo ser. Los patrones que tiene alterados no han sido fáciles de subsanar, pero la mejora se ha conseguidos en menor o mayor grado en cada uno de ellos, aún queda camino por recorrer, pero gracias al seguimiento que le realizarán en la consulta estoy segura que Juan logrará conseguir el 100%.



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