Caso clínico Nº MQ/48/1170-001527


Publicado por SILVIA MOLINA PEREZ el 20/03/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/48/1170-001527

  • HERIDAS
  • ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

Sexo: Hombre Edad: 74 años Profesión: Fontanero jubilado País: España

Motivo de consulta: Ingresa en la unidad de Neurología con diagnóstico médico de Ictus , con herida inciso/contusa en zona frontal derecha por caida. No alergias conocidas. Antecedentes personales: HTA , hipercolesterolemía . Madre fallecida por IAM y padre por cáncer gástrico. Viudo, independiente para las actividades de la vida diaria, con vigilancia de una hija que pasa todos los dias a verlo. Tratamiento : dieta sin sal y sin grasas, amlodipino 5mg/ dia, atorvastatina 40 mg/dia.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Refiere tos con la ingesta de líquidos. Realizar test volumen - viscosidad para valorar disfagia.
  • 3. Eliminación: Sin alteración por el momento. Vigilar la posible aparición de estreñimiento provocado por la inmovilidad.
  • 4. Movilidad / Postura: Hemiplejia derecha
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Incapacidad para vestirse/desvestirse sólo
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida inciso contusa en zona frontal derecha
    Incapacidad para realizar la higiene personal
  • 9. Evitar peligros: Ansiedad, temor ante la nueva situación
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Necesidad de apoyo familiar para la recuperación
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º mañana
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores 1º mañana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º mañana
00146 - Ansiedad r/c amenaza par los patrones de interacción y/o el autoconcepto. 1º mañana
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución 1º mañana
0015 - Riesgo de estreñimiento r/c actividad física insuficiente 1º mañana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas Adaptación de la altura adecuada de la cama

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Eritema

0208 - Movilidad

Ambulación Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Estreñimiento

1918 - Prevención de la aspiración

Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Ayudar a la deambulación de la persona inestable

1860 - Terapia de deglución

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

2440 - Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso