Caso clínico Nº MQ/48/55-000842

Caso clínico Nº MQ/48/55-000842
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Publicado por DANIEL MARTÍNEZ ALVAREZ el 31/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/48/55-000842

Enfermedades / Situaciones clínicas

HERIDAS
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 67 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que presenta epistaxis. Sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales: Arritmia cardíaca por fibrilación auricular, hipertensión. Intervenciones quirúrgicas previas: herniorrafia inguinal Ex- fumador de 15 cigarrilos al día. Medicación habitual: acenocumarol, enalapril Paciente autónomo para las actividades de la vida diaria

1. Respiración: Presenta sangrado abundantes por ambas fosas nasales
Expulsa sangre por boca coincidiendo con episodios de tos
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros: Se realiza analítica de sangre, en la que se observa un INR elevado
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p Epistaxis
	00043 - Protección ineficaz r/c perfiles hematológicos anormales (coagulación) y medicamentos (anticoagulantes) m/p INR elevado
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p taponamiento nasal con gasa de borde
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p taponamiento nasal

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

1902 - Control del riesgo

Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta) Vigilar la persistencia o existencia de sangrado posterior y/o anterior

4160 - Control de hemorragias

Aplicar presión en la zona sangrante mediante la colocación de un taponamiento nasal anterior con gasa de borde

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo