Caso clínico Nº MQ/49-000970

Caso clínico Nº MQ/49-000970
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Publicado por ANE MORENO ETXEBARRIA el 13/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/49-000970

Enfermedades / Situaciones clínicas

ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 72 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude por necesidad de tratar úlceras por presión. Antecedentes personales: Hipercolesterolemia, sobrepeso e inicio de demencia.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: No camina demasiado.
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p úlceras por presión, edemas y enrojecimiento de la piel	1º día	4º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p heridas cutáneas	1º día	4º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p úlceras por presión	1º día	4º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p muecas de dolor y vervalizado por la paciente	1º día	3º día

Resultados NOC

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

Discusión del caso clínico

La paciente evoluciona favorablemente con el plan de cuidados realizado, no ocurre ningún contratiempo. Ella misma refiere mayor bienestar.