Caso clínico Nº MQ/49/1309-001149

Caso clínico Nº MQ/49/1309-001149
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Publicado por Laura Irazola el 27/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/49/1309-001149

Enfermedades / Situaciones clínicas

ÚLCERAS POR PRESIÓN
HERIDA RODILLA, PIERNA Y TOBILLO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 67 años Profesión: Conductor (Actualmente jubilado) País: España

Motivo de consulta: Paciente que es dado de alta tras un accidente cerebrovascular. Requiere cuidados de herida post-caída en rodilla derecha y úlcera por presión en sacro. Acudo al domicilio para realizar cura por primera vez y valorar necesidades y grado de cumplimiento. ANTECEDENTES PERSONALES: - No alergias conocidas - ACV have un mes, con afectación/debilidad en lado izquierdo. - HTA - Hipercolesterolemia - Estreñimiento ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin antecedentes familiares de riesgo MEDICACIÓN HABITUAL: Omeprazol 20mg 1comp/día, Candesartan 16mg 1comp/día, Simvastatina 20mg 1comp/noche, Duphalac 1sobre/día. Paracetamol SP

1. Respiración: Sin alteraciones. Se mide saturación de oxígeno en la visita: 97%, Rpm 16. Sin secreciones, ruidos, tos o disnea. No refiere ninguna molestia ni enfermedad respiratoria reciente.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
Talla 1,70; Peso 65kg, IMC 22. Refiere beber entre 1,5-2L de agua diarios. Comenta haber perdido 5kg de peso en el hospital, actualmente en dieta normal.
3. Eliminación: Paciente continente, con historia de estreñimiento. Micción normal y sin síntomas. Refiere pequeñas pérdidas debido a la reducción de movilidad post ACV.
4. Movilidad / Postura: TA: 138/63, actualmente en tto con Candesartán.
FC: 70x'
Presenta debilidad de lado izquierdo, deambula independientemente con bastón o andador si se encuentra cansado. Sale a pasear acompañado por vecinos/hijos, refiere temor a salir a pasear si no es acompañado. No tiene escaleras en casa y cuenta con ascensor para bajar a la calle. Refiere dolor leve en extremidad afectada controlado con Paracetamol.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones. Sueño de 7-8 horas y 1h de siesta de vez en cuando.
6. Vestirse / Desvertirse: Independiente, refiere requerir algo más de tiempo que antes.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Tª 36.5ºC, ambas extremidades calientes.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta una úlcera por presión de grado II en sacro, tamaño 3cmx3cm, limpia y con buen aspecto, sin exudado.
Presenta una herida en rodilla derecha de tardía cicatrización debido a la tensión tisular y a haber estado infectada durante la estancia en el hospital, actualmente presenta buen aspecto pero el paciente refiere que a veces se abre y sangra.
El paciente es independiente para las actividades de baño e higiene, cuenta con una ducha que incluye silla.
9. Evitar peligros: Vacunas al día, no presenta signos de infección en ninguna de las lesiones.
La casa está libre de obstáculos y provista de luz, una chica acude a limpiar la casa dos veces por semana.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones, se comunica sin problemas, mantiene contacto con la familia y amigos/vecinos.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: El paciente se encuentra preocupado de poder seguir manteniendo una vida normal y realizar todas las actividades. Valorar adaptación cada vez que se acuda al domicilio a hacer las curas.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p úlcera por presión de grado II en sacro	1º semana	8º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º semana	8º semana
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p herida en rodilla derecha (post-caida)	1º semana	4º semana
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad	1º semana	4º semana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procede Asegurar una ingesta dietética adecuada Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida

Discusión del caso clínico

Al principio el paciente se encontraba preocupado por su cambio de vida debido a la disminución en la movilidad. Poco a poco se fue acostumbrando a los dispositivos de ayuda y él mismo fue encontrándose más seguro y más animado. Se le animó a pasear para mantener así la movilidad en las piernas. La movilidad que fue adquiriendo le ayudó también a curar poco a poco la úlcera en sacro. Se realizó un seguimiento de la ingesta para asegurar que era suficiente para asegurar la completa curación sin necesitar aporte extra. Se elaboró el plan de cuidados y se valoró tras 8 semanas para analizar los objetivos logrados.