Caso clínico Nº MQ/4/29-000651

Caso clínico Nº MQ/4/29-000651
0

Publicado por IDOIA TELLERIA NARBAIZA el 14/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/4/29-000651

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
PUERPERIO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 35 años Profesión: profesora euskera País: España

Motivo de consulta: PACIENTE QUE ACUDE A PLANTA JUNTO CON SU RECIEN NACIDO DE 3200KGR TRAS PARTO ESPONTANEO EUTOCICO.LA PACIENTE LLEGA CONTENTA,CONSCIENTE Y ORIENTADA.UTERO CONTRAIDO (0-2),METRORRAGIA ESCASA Y DESGARRO GRADO II.DESEA LACTANCA MATERNA POR LO QUE SE DA INFORMACION E INSTRUCCIONES DE LACTANCIA.LA PACIENTE REFIERE INICIO CON EXITO EN AREA DE PARTOS Y EXPERIENCIA PREVIA POSITIVA POR 10 MESES.MAMAS EN BUEN ESTADO,TIENE ABUNDANTE CALOSTRO Y PEZONES BUEN ASPECTO Y BUENOS PARA LA LACTANCIA. ANTECEDENTES FAMILIARES: SIN INTERES ANTECEDENTES PERSONALES: NO TTO HABITUAL Y NO ALERGIAS MEDICAMENTOSAS CONOCIDAD ANTECEDENTES OBSTETRICO-GINECOLOGICAS: G2P1 SALPINGUECTOMIA IZDA LA PACIENTE REFIERE HABER ORINADO Y TOLERADO EN EL AREA DE PARTOS AL INGRESO SE INFORMA DE CUIDADOS PUERPERALES,CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO Y LACTANCIA MATERNA.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: VIGILAR METRORRAGIA : CANTIDAD Y OLOR
4. Movilidad / Postura: MOVILIDAD DISMINUIDA POR DESGARRO GRADO II EN PERINE
5. Dormir / Descansar: DESCANSO ALTERADO POR LA LACTANCIA A DEMANDA.RECIEN NACIDO DEMANDANTE
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: DESGARRO GRADO II.BUEN ASPECTO.SUTURA REABSORBIBLE
9. Evitar peligros: VIGILAR EVOLUCION DESGARRO,DAR INSTRUCCIONES DE CUIDADOS
DOLOR MODERADO EN ERINE Y ABDOMEN POR DESGARRO Y ENTUERTOS,DIFICULTA MOVILIDAD
10. Comunicación / Relaciones sociales: RELACION ADECUADA ENTRE RECIEN NACIDO Y MADRE.RECIEN NACIDO CON BUEN AGARRE Y SUCCION EN LACTANCIA MATERNA Y MADRE ABUNDANTE CALOSTRO
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: ESTA PREOCUPADA POR LA LACTANCIA MATERNA,SI SERA SUFICIENTE PARA EL BEBE EL CALOSTRO QUE TIENE

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivo físico m/p informacion de la paciente afectada sobre la calidad e intensidad del dolor	1º mañana	2º noche
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos m/p desgarro gradoII	1º mañana	2º noche
00206 - Riesgo de sangrado r/c complicaciones postparto m/p loquios	1º mañana	2º noche
00104 - LACTANCIA MATERNA INEFICAZ R/CANSIEDAD MATERNA M/P INFORMACION DE LA PERSONA AFECTADA m/p informacion de la persona afectada	1º mañana	2º noche

Resultados NOC

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida Inflamación de la herida

000119 - Funcionamiento sexual

Expresa interés sexual

1000 - ESTABLECIMIENTO DE LA LACTANCIA MATERNA: LACTANTE

LACTANTE SATISFECHO TRAS LA LACTACION ALINEACION Y UNION ADECUADA

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Fomentar los baños de asiento para favorecer la curación y el alivio perineal

3660 - Cuidados de las heridas

Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida Enseñar a la paciente los signos y síntomas de infección Monitorizar las características de la herida

6930 - Cuidados posparto

Vigilar los loquios para determinar el carácter, cantidad, olor y presencia de coágulos Reforzar las técnicas de higiene perineal adecuadas para evitar infecciones Observar si hay signos de infección

Discusión del caso clínico

LA PACIENTE Y EL RECIEN NACIDO SON DADOS DE ALTA CON BUEN ESTADO GENERAL TRAS 48 HORAS DE INGRESO.LA PACIENTE ES DAD DE ALTA CON DOLOR CONTROLADO,UTERO CONTRAIDO Y METRORRAGIA ESCASA.SUTURA DE DESGARRO EN BUEN ESTADO.MAMAS Y PEZONES ,BUEN ASPECTO Y LA MADRE AL ALTA TIENE LECHE.EL RECIEN NACIDO SUCCIONA CON BUEN AGARRE Y ENERGIA,REALIZANDO TMAS FRECUENTES Y SOLO HA PERDIDO 1% DEL PESO AL PARTO.AL ALTA SON DERIVADOS A LA MATRONA Y PEDIATRA DE AREA.AL ALTA SE DA INFORMACION E INSTRUCCIONES DE CUIDADOS PUERPERALES Y LA LACTANCIA MATERNA,LA PACIENTE REFIERE HABER ENTENDIDO LO INFORMADO DURANTE EL INGRESO.