Caso clínico Nº MQ/4/29/62-000773

Caso clínico Nº MQ/4/29/62-000773
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Publicado por LORENA DEL BARRIO GONZALEZ el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/4/29/62-000773

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
PUERPERIO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 30 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Ingresa mujer de 30 años para ser sometida a una inducción al parto. Presenta gestación de 42 semanas . Es su primer embarazo y ha evolucionado sin ningún tipo de complicación Con antecedentes personales de ser fumadora de 10 cigarrillos al día. No bebe, ocasionalmente alguna cerveza. No toma ningún tipo de medicación en casa. Pesa 78 kg. Grupo sanguíneo 0(+) Fue intervenida hace dos años de hernia inguinal derecha.

1. Respiración: No presenta ningún tipo de síntoma que haga sospechar que su oxigenación no es buena.
Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Refiere comer de todo de forma equilibrada y sana.
Hidratación adecuada.
Sin alteraciones
3. Eliminación: Se le inserta sonda vesical que es retirada a la 24h. de la intervención quirúrgica
Refiere orinar con normalidad. Patrón intestinal alterado, comenta que no puede defecar por temor a que le duela la herida quirúrgica
4. Movilidad / Postura: Tras la intervención presenta movilidad limitada. Necesita ayuda para moverse en la cama
Motivar y fomentar la deambulación temprana
5. Dormir / Descansar: No refiere ningún tipo de problema para dormir.
La primera noche tras la intervención apenas pudo dormir por el dolor
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: En el ingreso Tª: 36.4 ºC
Presenta fiebre durante la dilatación. Se le administra paracetamol y Nolotil
Durante los días siguientes no presenta elevación de la temperatura
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: A su ingreso viene aseada y limpia.
Tras la intervención la paciente necesita ayuda. Al día siguiente ya se ducha sola bajo supervisión de familiar
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Expresiones verbales de la propia paciente	1º hora
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresiones verbales y no verbales de la paciente	1º hora
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos m/p incisión de la intervención quirúrgica	1º hora

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

1402 - Control de la ansiedad

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Escuchar con atención Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Vigilar el proceso de curación en el sitio de incisión Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o ducha

Discusión del caso clínico

Buena evolución postquirúrgica. Al día siguiente inicia tolerancia a líquidos, buena tolerancia. Retiramos sonda y fluidos.
Por la tarde se levanta a orinar. Evolución muy favorable.
Se realiza cura de incisión quirúrgica y se deja al aire.
A los cinco días es dada de alta al encontrarse precfectamente recuperada.