Caso clínico Nº MQ/50-001262


Publicado por ITZIAR NORIA ALONSO el 09/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/50-001262

  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Hombre Edad: 57 años Profesión: empresario País: España

Motivo de consulta: hombre de 57 años que acude a la consulta de enfermeria de su ambulatorio por dolor en extremidad inferior izquierda de 10 dias de evolucion. Antecedentes destacados: hipercolesterolemia, hipertension arterial y fumador activo de 1 paquete diario. Tratamiento farmacologico habitual: furosemida 40 mg, enalapril 10 mg, omeprazol 20 mg y desde hace 10 dias toma paracetamol 1 g cada 8 horas para el dolor.No alergias conocidas.Vida sedentaria.A la exploracion ,extremidad inferior izquierda edematosa y eritematosa con una pequeña ulcera superficial en maleolo externo.

  • 1. Respiración: sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ulcera vascular de grado II de 2cm de diametro en maleolo externo de extremidad inferior izquierda, no exudativa y sin signos de infeccion.Edema y eritema en dicha extremidad.
  • 9. Evitar peligros: El paciente refiere dolor continuo que ced con analgesia,paracetamol 1G cada 8 horas.No presenta signos de sobreinfeccion.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p ulcera vascular 1º semana 1º semana

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Ulcera vascular que cierra por segunda intención, sin presentar ningun tipo de complicacion durante las 6 semanas de tratamiento.