Caso clínico Nº MQ/50-001369

Caso clínico Nº MQ/50-001369
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Publicado por Maite Goiciechea Apezteguia el 21/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/50-001369

Enfermedades / Situaciones clínicas

ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Acude al centro de salud presentando una úlcera venosa en la cara externa del tercio inferior de la pierna izquierda de 1 mes de evolución. Refiere dolor. Antecedentes: Hipertensión. Ex fumadora desde hace 30 años (10cig/día). No presenta ninguna alergia conocida. Historia farmacologica: -Acido acetilsalicilico 100mg (0-1-0) - Enalapril 5mg (1-0-0) -omeprazol 20mg (1-0-0) - Fumarato de fesoterona 4mg (1-0-0) -Thrombocid pomada (0-0-1)

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta una úlcera venosa en la cara externa del tercio inferior de la pierna izquierda, como consecuencia de un traumatismo. El tamaño es de unos 5 x 4 cm, con bordes irregulares.
La lesión, que libera de manera moderada un exudado seroso, destaca por presentar una piel perilesional muy frágil y macerada. Presenta una gran cantidad de fibrina.
9. Evitar peligros: La lesión no presenta síntomas clínicos de infección, pero el paciente si manifiesta un dolor muy elevado.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p muecas en el paciente	1º semana	4º semana
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c traumatismo m/p alteracion de la superficie de la piel, destruccion de las capas de la piel.	1º semana	6º semana

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor