Caso clínico Nº MQ/50-001369


Publicado por Maite GOICOECHEA APEZTEGUIA el 21/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/50-001369

  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Acude al centro de salud presentando una úlcera venosa en la cara externa del tercio inferior de la pierna izquierda de 1 mes de evolución. Refiere dolor. Antecedentes: Hipertensión. Ex fumadora desde hace 30 años (10cig/día). No presenta ninguna alergia conocida. Historia farmacologica: -Acido acetilsalicilico 100mg (0-1-0) - Enalapril 5mg (1-0-0) -omeprazol 20mg (1-0-0) - Fumarato de fesoterona 4mg (1-0-0) -Thrombocid pomada (0-0-1)

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta una úlcera venosa en la cara externa del tercio inferior de la pierna izquierda, como consecuencia de un traumatismo. El tamaño es de unos 5 x 4 cm, con bordes irregulares.
    La lesión, que libera de manera moderada un exudado seroso, destaca por presentar una piel perilesional muy frágil y macerada. Presenta una gran cantidad de fibrina.
  • 9. Evitar peligros: La lesión no presenta síntomas clínicos de infección, pero el paciente si manifiesta un dolor muy elevado.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p muecas en el paciente 1º semana 4º semana
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c traumatismo m/p alteracion de la superficie de la piel, destruccion de las capas de la piel. 1º semana 6º semana

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor