Caso clínico Nº MQ/50-001643


Publicado por Ignacio Cortés López el 25/08/2021

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/50-001643

  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Mujer Edad: 74 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente con deterioro de la integridad tisular en miembro inferior izquierdo que acude a la consulta de atención primaria a que le realicen la cura pertinente

  • 1. Respiración: Paciente con vía aérea permeable. No fumadora. Sin dificultad para respirar, pero sí cierta sensación disneica tras realizar ejercicio moderado. No requiere medicación respiratoria.
    Buena coloración de piel y mucosas
  • 2. Alimentación / Hidratación: Paciente de 85kg de peso y 1.72 m. IMC de 28.73 (sobrepeso).
    Paciente diabética. Sigue dieta oral diabética e hiposódica.
    No presenta prótesis dentales ni alteraciones en masticación o deglución.
    No toma alcohol ni tabaco
  • 3. Eliminación: Continente respecto a eliminación fecal. Refiere ir al baño una vez cada dos días. No precisa uso de laxantes o fármacos para ir al baño.
    Presenta incontinencia urinaria de urgencia, lo que provoca tener frecuentes pérdidas de orina.
  • 4. Movilidad / Postura: Deambulante con dependencia leve para realizar las actividades de vida diaria (puntuación 80 índice de Barthel). No usa dispositivos para ayudarse en la ambulación.
    Lleva un estilo de vida sedentario. Presentó pérdida de fuerza en MMII y dificultad para subir escaleras.
  • 5. Dormir / Descansar: Refirió tener dificultad para mantener el sueño. Mencionó levantarse varias veces a lo largo de la noche con frecuencia. No toma medicación para dormir.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Independiente para ponerse y quitarse la ropa.
  • 7. Temperatura corporal: No se contemplaron alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autónoma para realizar la higiene personal. Coloración de piel normal, sin presencia de cianosis. Presencia de varices en MMII.
    Presenta una úlcera vascular en tercio distal MII de etiología venosa de 1 mes de evolución, de forma ovalada, bordes irregulares y dimensión de 3cm x 2cm. Presentaba exudado seroso moderado y estaba eritematosa y macerada. Presentó esfacelos en la parte central. Conservaba los pulsos periféricos (tibial y pedio).
    Se realizó el índice tobillo-brazo, obteniendo una puntuación de 1.1 (normal). No había presencia de edemas en MMII.
  • 9. Evitar peligros: No presenta alergias conocidas. Paciente consciente y orientada en todo momento. Obtuvo una puntuación de 1 en test de Pfeiffer (compatible con la normalidad). Presentaba dolor agudo que palia con el tratamiento prescrito.
    Presenta antecedentes de caídas en el último año, lo cual hizo que adaptase su domicilio. Evaluamos el riesgo de caídas mediante la escala Downton, obteniendo puntuación de 3 (presenta riesgo de sufrir una caída).
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones con respecto a la comunicación ni alteración en el curso del pensamiento. Comparte domicilio con su marido y mantienen buen nivel socio-económico. Tiene buena relación con familiares y amigos.
  • 11. Valores / Creencias: Refiere ser católica, aunque no practicante.
  • 12. Autorrealización: Persona jubilada. Se ocupa de la mayor parte de las tareas del hogar.
  • 13. Entretenimiento: Pasa gran parte del tiempo viendo la televisión junto a su marido. Anteriormente recibía visitas de amigos y familiares, pero ahora mantiene el contacto con ellos a través de llamadas telefónicas mayoritariamente.
  • 14. Aprendizaje: Presentó un nivel de estudios básicos (sabe leer y escribir). No presenta pérdidas de memoria.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p lesión tisular 1º semana 1º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c antecedentes de caídas 1º semana 1º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c pérdida de la condición física m/p deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida 1º semana 1º semana

Resultados NOC

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Utiliza dispositivos de ayuda correctamente

0200 - Ambular

0200 - Ambular

Camina distancias moderadas

Intervenciones NIC

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

6490 - Prevención de caídas

Animar al paciente a utilizar un bastón o andador Revisar los antecedentes de caídas con el paciente

0200 - Fomento del ejercicio

Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios

El objetivo del caso fue realizar un seguimiento en una paciente con deterioro de la integridad tisular debido a una úlcera vascular. En este tipo de pacientes es de crucial importancia seguir las indicaciones que pauta la literatura científica a la hora del cuidado de la herida. En este caso, se siguieron las recomendaciones de la guía de práctica clínica de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas, consiguiendo así una gran mejora y disminución del tamaño de la herida.
El uso de terapias compresivas en estos casos es un punto a tener en cuenta ya que mejora la evolución de estas heridas.
El fomento del ejercicio también es importante en este tipo de heridas, y esto fue una debilidad al principio debido al riesgo de caídas que padecía la paciente, pero una vez se consiguió tratar, se obtuvo una mejora de la ambulación y tras esta sus beneficios.