Caso clínico Nº MQ/50/1132-001361


Publicado por Maria SAENZ URRA el 19/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/50/1132-001361

  • DIABETES MELLITUS
  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a la consulta de enfermería de Atención Primaria porque tiene una herida en el tobillo desde hace 15 días, hace un par de ellos cambio de aspecto. Enfermedades: Padece diabetes tipo II desde hace 15 años, glucemias mantenidas. Tratamiento farmacológico: metformina 850 mg. (1-0-1). Antecedentes Ginecológicos: 2 embarazos y partos No alergias conocidas. Sin antecedentes personales y familiares de interés

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación: pulsos pedios presentes en ambas extremidades
  • 4. Movilidad / Postura: llenado capilar correcto
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Úlcera en maleólo externo de MID, tamaño: 25 mm. x 15 mm.
    Presenta tejido necrótico seco sin exudado. Zona periulceral ligeramente enrojecida
  • 9. Evitar peligros: No s/s de infección. Presenta dolor cuando se ejerce presión directa en la úlcera o al tocarla.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p conductas expresivas 1º semana 2º semana
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p úlcera vascular 1º semana 4º semana

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Necrosis Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Examinar los miembros inferiores en busca de solución de continuidad del tejido Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico. Prontosan + hidrogel + colagenasa + apaosito Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Tras una adecuada intervención de enfermería, la úlcera se ha curado.