Caso clínico Nº MQ/53/57/62-000700

Caso clínico Nº MQ/53/57/62-000700
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Publicado por MARIA LUISA TEJERINA PRIETO el 19/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/53/57/62-000700

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
CÁNCER
OSTOMÍA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Empleado banco. País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a la consulta de enfermería de cirugía general tras haber sido intervenido quirúrgicamente de una amputación abdominoperineal por un adenocarcinoma de recto. Se ha realizado una colostomía izquierda. La herida quirúrgica presenta buena evolución. Ingresó en el hospital por el servicio de urgencias con el diagnostico de oclusión intestinal, y tras realizarle pruebas diagnosticas se decide IQ. Ha permanecido 14 días ingresado. A.P.: No alergias conocidas. Ex-fumador de 10 cigarrillos/día hace 15 años. Hipercolesterolemia. IQ: Hernia inguinal derecha. No tratamientos habituales. Antecedentes familiares: Hermano afectado de pólipos en colon.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Refiere tener buen apetito y tomar dieta blanda en domicilio.
Ha perdido 4kg en los últimos 6 meses. Actualmente su IMC es 26.2.
3. Eliminación: La colostomía funciona desde el 3º día tras la intervención quirúrgica. Actualmente heces formadas.
Patrón intestinal normal antes del ingreso.
4. Movilidad / Postura: Refiere no hacer ningún esfuerzo desde la intervención y estar más cansado de lo habitual.
5. Dormir / Descansar: Refiere dormir poco al estar preocupado por el llenado o las fugas de la bolsa de colostomía.
6. Vestirse / Desvertirse: Autosuficiente.
7. Temperatura corporal: Temperatura 36.6ºC.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: La herida abdominal y perianal están cicatrizadas.
El estoma está ligeramente edematizado. La piel periestomal presenta irritación en la zona inferior.
Usa bolsa de dos piezas con enganche mecánico.
9. Evitar peligros: La piel periestomal ha comenzado a irritarse y le preocupa mucho.
10. Comunicación / Relaciones sociales: El paciente está casado y tiene tres hijos que ya no viven en el domicilio paterno.
Mantiene buenas relaciones con sus compañeros de trabajo aunque ya está jubilado.
No ha tenido dificultad para comunicar a sus amigos y su diagnostico aunque reconoce que le preocupa como va a ser su vida social ahora por la colostomía.
11. Valores / Creencias: Es católico y acude regularmente a misa.
12. Autorrealización: Refiere estar satisfecho con su vida hasta ahora.
13. Entretenimiento: Tiene afición a la pesca. Refiere que después de acabar el tratamiento del cáncer quiere volver a practicarlo.
14. Aprendizaje: Manifiesta buena disposición a adquirir conocimientos sobre el cuidado de la colostomía.

1. Percepción / Control de la salud: Colabora en el cuidado de la colostomía. Refiere estar preparado para afrontar un tratamiento de quimioterapia si es preciso.
2. Nutricional / Metabólico: Toma dieta blanda, con adecuado aporte nutricional y respeta horarios de comidas.
3. Eliminación: La colostomía funciona bien, con heces formadas.
4. Actividad / Ejercicio: Refiere estar mas cansado y no realizar esfuerzos. Antes de la intervención realizaba paseos diarios de varios kilómetros.
5. Reposo / Sueño: No duerme bien por estar preocupado por el llenado de la bolsa.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Usa gafas para la presbicia. No tiene dificultad para el aprendizaje y se muestra interesado en adquirir conocimientos sobre el cuidado de la colostomía.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Satisfecho con su vida.
8. Rol / Relaciones: Persona sociable y simpática. Mantiene buenas relaciones con su familia y amigos.
9. Sexualidad / Reproducción: Ha tenido tres hijos. Refiere haber tenido una vida sexual satisfactoria con su esposa. Le preocupa no poder mantener relaciones sexuales ahora.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere ser una persona tranquila pero la colostomía le ha supuesto un duro golpe que espera superar con la ayuda de su familia y profesionales.
11. Valores / Creencias: Es católico y acude regularmente a misa.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p informar de la dificultad de conciliar sueño	1º día
	00043 - Protección ineficaz r/c cáncer m/p debilidad	1º día
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, factores mecánicos y/o radiación m/p irritacion de la piel periestomal	1º día
	00118 - Trantorno de la imagen corporal r/c cambio imagen corporal m/p preocupacion por el rechazo de los demas	1º día

Resultados NOC

1502 - Habilidades de interacción social

Relaciones con los demás Afrontación

1829 - Conocimiento: cuidados de la ostomía

Procedimiento para cambiar la bolsa de ostomía Cuidados de la piel alrededor de la ostomía

1615 - Autocuidado de la ostomía

Expresa aceptación de la ostomía Controla las complicaciones relacionadas con el estoma Controla la cantidad y la consistencia de las heces Cambia la bolsa de la ostomía

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1004 - Estado nutricional

Ingestión de nutrientes

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

4362 - Modificación de la conducta: habilidades sociales

Proporcionar seguridad (elogios o recompensas) al paciente sobre la realización de la habilidad social objetivo

0480 - Cuidados de la ostomía

Ayudar al paciente a practicar los autocuidados Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía, si procede Observar la curación de la incisión/estoma Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente, si es necesario Instruir al paciente/cuidador en la utilización del equipo de la ostomía/cuidados

5248 - Asesoramiento sexual

Incluir al esposo o compañero sexual en el asesoramiento lo máximo posible, si es el caso Discutir el efecto de la situación de enfermedad/salud sobre la sexualidad

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

Discusión del caso clínico

Dotar al paciente de las habilidades necesarias para el manejo adecuado de la colostomía mejora el afrontamiento del paciente a su diagnostico, reduce la ansiedad, favoreciendo el descanso nocturno y previene el riesgo de deterioro de la piel periestomal.