Caso clínico Nº MQ/53/57/62-000745


Publicado por PEDRO GARCIA ALONSO el 23/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/53/57/62-000745

  • CÁNCER
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • OSTOMÍA

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: Maestro País: España

Motivo de consulta: Varón de 62 años, intervenido quirúrgicamente hace tres semanas, de un carcinoma de recto, detectado tras la prueba de sangre en heces y la colonoscopia del " Cribaje del cáncer de Colon" . Se le ha practicado una ostomia digestiva de protección (Ileostomia), acude a la consulta refiriendo problemas en el cuidado del estoma y en el manejo del dispositivo. Antecedentes medico quirúrgicos: I.Q. de hernia inguinal der., hidrocele, rinoplastia, faquectomia oído der. Antecedentes familiares. el abuelo falleció tras una enfermedad del aparato digestivo, pero no sabe cual Alergias: No conocidas Medicación: Actualmente, Paracetamol 1 gr. C/ 8 h. cuando tiene dolor Pendiente de consulta con el Servicio de Oncologia Hábitos tóxicos: Exfumador de 10-12 cigarrillos /día. lo dejó hace 2 años. Bebedor ocasional

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Comenta que tiene poco apetito y dudas sobre la dieta,, bebe entre 1-2 l. de líquido al día
    Su constitución física es normal, con peso de 74 kgr, una talla de 1,75 m y un I.M,C de 24,2 kgr/m2
  • 3. Eliminación: Vacía la bolsa 3-4 veces al día. las heces son pastosas o semilíquidas. Las cantidades oscilan entre 700 y 800 cc en total del día
    No tiene nauseas
  • 4. Movilidad / Postura: Camina casi una hora al día, pero se cansa
  • 5. Dormir / Descansar: Duerme poco, se despierta periódicamente pensando en su enfermedad y que tiene que controlar la bolsa
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Tiene una ileostomia en cañón de escopeta, de forma ovalada, localizado en el cuadrante inf. der. del abdomen, con un diámetro de 30x25 mm. aspecto brillante y sonrosado y sin edemas. la piel periestomal está integra, sin irritaciones. Me comenta que tiene dudas en el manejo del dispositivo, en los autocuidados del estoma y en como tiene que vivir con la ostomia.

  • 9. Evitar peligros: No presenta signos de infección en la herida quirúrgica, ni en la unión mucocutánea del estoma
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Me comenta que sale a caminar solo, que todavía no quiere estar con los amigos
    No mantiene relaciones sexuales debido a la enfermedad y el estoma
  • 11. Valores / Creencias: Es católico no practicante
    No está desesperado, ni tiene conflicto de decisiones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Camina 1 hora al día, lee y ve la TV
  • 14. Aprendizaje: El paciente refiere que conoce el proceso de su enfermedad, pero que tiene dudas en el cuidado de la ostomia, el manejo del dispositivo y como tiene que vivir con la Ileostomia, así como que dieta tiene que seguir
  • 1. Percepción / Control de la salud: El paciente refiere que conoce el proceso de su enfermedad, pero que tiene dudas en el cuidado de la ostomia, el manejo del dispositivo y como tiene que vivir con la Ileostomia, así como que dieta tiene que seguir
    Tiene dolor tipo retortijón tras las comidas, valorado de 7-8 en la escala numérica, toma la medicación prescrita
    No hay signos de infección
  • 2. Nutricional / Metabólico: Tiene una ileostomia en cañón de escopeta, de forma ovalada, localizado en el cuadrante inf. der. del abdomen, con un diámetro de 30x25 mm. aspecto brillante y sonrosado y sin edemas. la piel periestomal está integra, sin irritaciones. Me comenta que tiene dudas en el manejo del dispositivo, en los autocuidados del estoma y en como tiene que vivir con la ostomia.
    Ha perdido el apetito, pero mantiene una constitución física normal con peso de 74 kgr, una talla de 1,75 m. y un I:M.C. de 24,2 kgr/m2
    Sin alteraciones en la termoregulación
    Comenta que tiene poco apetito y dudas sobre la dieta,, bebe entre 1-2 l. de líquido al día
  • 3. Eliminación: Las heces son semilíquidas o pastosas, teniendo que vaciar la bolsa 3-4 veces al día. La cantidad de heces no supera losa 800 cc
    Ciertos alimentos de producen mucho gas
  • 4. Actividad / Ejercicio: Camina 1 h. al día, pero ahy veces que se cansa mucho
  • 5. Reposo / Sueño: Duerme poco, se despierta periódicamente pensando en su enfermedad y que tiene que controlar la bolsa
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Está consciente y orientado, no tiene alteraciones de la memoria ni dificultad para el aprendizaje.
    No tiene nauseas
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Se encuentra preocupado y ansioso.
    Me comenta que la ostomia le ha cambiado su imagen corporal
  • 8. Rol / Relaciones: Es cabeza de familia, está casado y vive con su esposa e hija, siendo la esposa el cuidador principal.
    Todavía no ha salido con sus amigos
    Las relaciones con la familia y amigos es buena
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Siendo activo sexualmente, la enfermedad y el estoma están influyendo en las relaciones sexuales.
    Actualmente no mantiene relaciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Tiene miedo por el resultado de la anatomía patológica y muestra ansiedad y preocupación por esta y por los cuidados de la ostomia.
    Piensa muchos en las fugas de las heces, en los olores y en los ruidos.
    Ha expresado sentimientos de rabia y de negación
  • 11. Valores / Creencias: Es católico no practicante, no tiene sufrimiento espiritual ni está desesperado

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p el paciente manifiesta que se despierta periodicamente 1º semana 4º semana
00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p el resultado de anatomía patolóliga y por los autocuidados de la ostomia 1º semana 4º semana
00043 - Protección ineficaz r/c cáncer m/p proceso de su enfermedad 1º semana 4º semana
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos m/p falta de apetito y el desconocimiento de la dieta del ileostomizado 1º semana 4º semana
00059 - Disfunción sexual r/c alteración de la función corporal (ostomía) m/p falta de apetito sexual 4º semana
00053 - Aislamiento social r/c trastorno del autoconcepto m/p todavía no quiere salir con los amigos 1º semana 4º semana
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c excreciones, factores mecánicos, humedad y/O sereciones m/p fugas del efluente y dudas sobre el manejo del dispositivo 1º semana 4º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p dudas sobre los autocuidados de la ostmía 1º semana 4º semana
00148 - Temor relacionado con la intervención quirúrgica, los autocuidados de la ostomia m/p estar asustado ante el resultado de la anatomía patológica 1º semana 4º semana
00118 - Trastorno de la imagen corporal relacionado con la cirugía y la ostomia m/p preocupación por el cambio, miedo al que pensarán los demás 1º semana 4º semana
00136 - Duelo relacionado con su proceso corporal m/p manifestado por los sentimientos de rabia y negación 1º semana 4º semana
00126 - Conocimientos deficientes/ relacionado con una mala interpretación de la información sobre lo que m/p por una falta de comprensión de la información recibida 1º semana 4º semana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

1014 - Apetito

Ingesta de líquidos Ingesta de alimentos Deseo de comer

1502 - Habilidades de interacción social

Relaciones con los demás Afrontación

1829 - Conocimiento: cuidados de la ostomía

Procedimiento para cambiar la bolsa de ostomía Modificaciones en la dieta Cuidados de la piel alrededor de la ostomía

1615 - Autocuidado de la ostomía

Expresa aceptación de la ostomía Controla las complicaciones relacionadas con el estoma Controla las complicaciones relacionadas con el estoma Controla la cantidad y la consistencia de las heces Cambia la bolsa de la ostomía

1615 - Autocuidado de la ostomía

Expresa aceptación de la ostomía Controla las complicaciones relacionadas con el estoma Controla las complicaciones relacionadas con el estoma Controla la cantidad y la consistencia de las heces Cambia la bolsa de la ostomía

0004 - Sueño

Calidad del sueño Sueño interrumpido

0702 - Estado inmune

Temperatura corporal Pérdida de peso

1004 - Estado nutricional

Relación peso/talla Energía Ingestión de líquidos Ingestión de nutrientes

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

000119 - Funcionamiento sexual

Expresa capacidad de realizar la actividad sexual a pesar de imperfecciones físicas Expresa interés sexual

1602 - Conducta de fomento de la salud

Supervisa los riesgos de la conducta personal

1203 - Severidad de la soledad

Expresión de ser excluido Expresión de aislamiento social

1504 - Soporte social

Evidencia la voluntad de buscar ayuda en otras personas

1404 - Autocontrol del miedo

Busca información para reducir el miedo Mantiene las relaciones sociales

1200 - Imagen corporal

Adaptación a cambios corporales por cirugía Actitud a tocar la parte corporal afectada

13048 - Resolución de la aflición

Verbaliza la realidad de la perdida

1813 - Conocimiento del régimen terapeútico

Proceso de la enfermedad Efectos esperados del tratamiento Justificación del régimen terapeútico

Intervenciones NIC

1120 - Terapia nutricional

Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede Elegir suplementos nutricionales, si procede Controlar los alimentos líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede

4362 - Modificación de la conducta: habilidades sociales

Proporcionar seguridad (elogios o recompensas) al paciente sobre la realización de la habilidad social objetivo

0480 - Cuidados de la ostomía

Ayudar al paciente a practicar los autocuidados Irrigar la ostomía, si procede Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía, si procede Observar la curación de la incisión/estoma Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente, si es necesario Instruir al paciente/cuidador en la utilización del equipo de la ostomía/cuidados

5248 - Asesoramiento sexual

Incluir al esposo o compañero sexual en el asesoramiento lo máximo posible, si es el caso Discutir el efecto de la situación de enfermedad/salud sobre la sexualidad Informar al paciente al principio de la relación que la sexualidad constituye una parte importante de la vida y que las enfermedades, los medicamentos y el estrés (u otros problemas o sucesos que experimenta el paciente) a menudo alteran el funcionamiento sexual

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

5230 - Aumentar el afrontamiento

Apoyo emocional. Escucha activa. Crear un ambiente de empatia

5380 - Potenciación de la seguridad

Explicar el procedimiento realizado

5220 - Potenciación de la imagen corporal

Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios similares Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto Observar si el paciente se mira y se toca el estoma

1850 - Mejorar el sueño

Enseñar al paciente a controlar las pautas del sueño Comentar con el paciente y su familia técnicas para favorecer el sueño Explicar la importancia de un sueño reparador durante la enfermedad

5618 - Enseñanza del procedimiento y tratamiento

Facilitar el aprendizaje Información sobre los cuidados de la ostomia Informar sobre los dispositivos de ostomia y su manejo Informar sobre la dieta de las personas ostomizadas

Que la atención a el paciente ostomizado debe ser de una forma integral e individualizada, para la recuperación de su salud y la integración en su nueva vida
Es una atención continua y a veces puede llegar a ser de por vida.