Caso clínico Nº MQ/56/1026-001321


Publicado por JESUS M HERNANDEZ HERNANDEZ el 31/12/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/56/1026-001321

  • SHOCK
  • AMPUTACION TRAUMATICA PIERNA

Sexo: Hombre Edad: 30 años Profesión: militar País: United States

Motivo de consulta: paciente varón que acude remitido por el servicio de emergencias extra hospitalarias tras sufrir un atentado con explosivos. Se desconocen antecedentes y no habla español,pero su medalla identificativa dice que no tiene alergias, que es de grupo sanguíneo O+, de religión cristiana y de 30 años de edad.en su documentación aporta cartilla de Vacunación militar con la última vacuna de tétanos difteria hace 11 años. presenta respiración agitada a 25 por minuto, tensión arterial 85/39 y 95 pulsaciones por minuto. palidezy frialdad en piel y escala de glasgow 10/15 (apertura de ojos al dolor, desorientación y movilidad retirando al dolor. presenta amputación de miembo inferior izquierdo infraarticular. lleva puesto un torniquete de combate desde hace 45 minutos a nivel inguinal ido.

  • 1. Respiración: taquipnea superficial a 25 respiraciones por minuto
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Deterioro de la perfusion periférica y ausencia de miembro inferior izquierdo.dolor generalizado. perfusion cerebral disminuida.
  • 5. Dormir / Descansar: dolor generalizado
  • 6. Vestirse / Desvertirse: imposibilidad de vestirse/desvestirse
  • 7. Temperatura corporal: palidez y frialdad generalizadas
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: muñón en zona infraarticular pierna izquierda con abundantes restos de tejido, suciedad y quemaduras.sangre seca por todo el cuerpo.
  • 9. Evitar peligros: dolor agudo, retira miembro a la movilización y abre los ojos como respuesta al dolor
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: es necesario dirigirse a él en inglés o mediante intérprete
  • 11. Valores / Creencias: religión cristiana
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de enfermedad m/p palidez y estado confusional 15º minuto 15º minuto
00027 - Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa del volumen de líquidos m/p hipotension, taquicardia y taquipnea 15º minuto 15º minuto
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p 15º minuto 15º minuto
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c deformidad de la pared torácica, síndrome de hipoventilación, dolor, fatiga de los músculos respiratorios y/o deterioro musculoesquelético. m/p taquipnea 15º minuto 15º minuto
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p amputación traumatizado y abundantes dantesco restos de tejido 15º minuto 15º minuto
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p lenguaje no verbal 15º minuto 15º minuto

Resultados NOC

0413 - Severidad de la pérdida de sangre

Palidez de las membranas cutáneas y mucosas Disminución de la presión arterial sistólica

0406 - Perfusión tisular: cerebral

0415 - Estado respiratorio

Frecuencia respiratoria Saturación de oxígeno

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Dolor referido

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Dióxido de carbono sérico

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

Intervenciones NIC

4258 - Manejo del shock: volumen

Administrar productos sanguíneos (hematíes concentrados, plaquetas o plasma fresco congelado), si procede Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, si procede Administrar líquidos i.v. como cristaloides y coloides isotónicos, si procede Insertar y mantener una vía de acceso i.v. de gran calibre Controlar el descenso de presión arterial sistólica a menos de 90 mmHg o un descenso de 30 mmHg en pacientes hipertensos Controlar la pérdida súbita de sangre, deshidratación grave o hemorragia persistente

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

6200 - Cuidados en la emergencia

Proporcionar seguridad y apoyo emocional al paciente Controlar el estado neurológico por si hubiera posibles lesiones en la cabeza o columna Vigilar los signos vitales Mantener la vía aérea abierta

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede cuidados del muñón para ir a quirófano

3320 - Oxigenoterapia

aplicar oxígeno en función de la pulsioximetría

Se trata de un caso clínico relativamente habitual en zona de conflicto armado.
Son un montón de acciones simultánease que cuesta encajar en los modelos de planes de cuidados de hospitalizacióN.
Todos los plazos están puestos a 15 minutos pero algunas de las actividades son evidentemente más inmediatas.