Caso clínico Nº MQ/59/1180/1444-001383

Caso clínico Nº MQ/59/1180/1444-001383
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Publicado por SOLEDAD AVILA SANCHEZ el 27/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/59/1180/1444-001383

Enfermedades / Situaciones clínicas

ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
NEUMONIA
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Jubilado. Trabajó hasta lo 63 años en la construcción. De joven, labores agrícolas. País: España

Motivo de consulta: El paciente acude a Urgencias por fiebre de hasta 38,5ºC y dificultad respiratoria que ha ido progresivamente empeorando en los últimos 5 días a pesar de seguir correctamente el tratamiento antibiótico, antitérmico y corticoideo prescrito por su médico de familia. Antecedentes personales de EPOC y diabetes mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales. Fumador hasta hace 10 años de unos 20-30 cigarrillos/día. Sin alergias conocidas. Vacuna antigripal administrada hace 1 mes. En la RX de tórax que se realiza en Urgencias se observa imagen compatible con neumonía. En analítica de sangre, glucemia 204mg/dl. Se ingresa en planta de Neumología para control y tratamiento.

1. Respiración: El paciente presenta ruidos patológicos a la auscultación. Disnea que ha ido empeorando en los últimos días hasta hacerse de pequeños esfuerzos. No ortopnea. Aumento de las secreciones del árbol traqueobronquial, con dificultad para su expulsión. Saturación de O2 del 92%. Trae desde Urgencias dispositivo de oxigenoterapia, gafas nasales a 2 lit.
2. Alimentación / Hidratación: Habitualmente sigue una dieta correcta para tratar su diabetes mellitus. Hace autocontroles de glucemia capilar y en los últimos días tendencia a la hipeglucemia. Hoy, en analítica de Urgencias glucemia capilar de 204 mg/dl.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Presenta disnea de pequeños esfuerzos y sólo puede caminar unos pasos por la habitación del hospital. Habitualmente buena movlidad y hace ejercicio con regularidad.
5. Dormir / Descansar: En general sin problemas para tener un sueño adecuado. Las dos últimas noche sólo ha dormido 3 horas consecutivas por accesos de tos.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: En domicilio fiebre que ha llegado hasta 38,5ºC. Al llegar a planta temperatura 37,4ºC. Se ha administrado antitérmico IV en Urgencias. Sudoroso.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: No se encuentra nervioso a pesar de ser su primer ingreso hospitalario. Él mismo ha tomado la decisión de acudir a Urgencias al ver un empeoramiento de su situación.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañado por su esposa y un hijo.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Mantiene una conducta terapéutica adecuada a sus procesos crónicos, la EPOC y la diabetes mellitus. Acude con regularidad a controles en su Centro de Salud, con su enfermera.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad m/p niveles de hiperglucemia capilar	1º día	1º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p temperatura corporal > 37ºC	1º día	1º día
000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p Saturación de O2 con FIO2 del 21% < 92% en pulsioximetría	1º día	1º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p tos improductiva	1º día	1º día
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p disnea de pequeños esfuerzos	1º día	1º día

Resultados NOC

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos Capacidad para eliminar secreciones Acumulación de esputos Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

0005 - Tolerancia de la actividad

Tolerancia a subir escaleras Habilidad para hablar durante el ejercicio Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad Distancia de caminata

Intervenciones NIC

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Administrar insulina, según prescripción Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado. Antes de desayuno, comida y cena.

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia

3320 - Oxigenoterapia

Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Administrar oxígeno suplementario según órdenes Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel Comprobar la temperatura al menos cada 8 horas.

0200 - Fomento del ejercicio

Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Discusión del caso clínico

Se trata de un Caso Clínico típico del Servicio de Neumología en el que trabajo. Lo que más difícil me ha resultado ha sido seleccionar y sintetizar los diagnósticos NANDA más adecuados para las 3 situaciones clínicas seleccionadas. No tenía claro si seleccionar neumonía y EPOC ya que los diagnósticos, los resultados y las intervenciones para ambas situaciones se pueden llegar a solapar, pero me ha parecido interesante que se presenta tanto una situación aguda (la neumonía) como un empeoramiento de una situación crónica (la EPOC descompensada).
Tampoco veo claro que todos los resultados tengan que estar valorados y puntuados mediante una escala de Likert. No creo que se puedan siempre categorizar en 5 apartados. Supongo que con la práctica lo iré viendo más fácil.