Caso clínico Nº MQ/59/60/1287-000914

Caso clínico Nº MQ/59/60/1287-000914
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Publicado por MAIDER ETXEANDIA SANTOS el 02/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/59/60/1287-000914

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
HEMORRAGIA RECTO Y ANO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: Profesor País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad de digestivo por RECTORRAGIA TRAS POLIPECTOMIA. Antecedentes personales: - No alergias medicamentosas conocidas - Ex fumador desde hace 5 años (20 cigarrillos dia) - HTA - DM tipo II controlado con antidiabéticos orales y dieta. - Antecedentes familiares de cáncer de colon por parte de padre. - IQ: apendicectomía. - Medicación habitual: metformina 850 mg 1-0-1, losartan 50 mg 1-0-0, paracetamol a demanda.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Informaremos al paciente sobre la dieta prescrita ( dieta absoluta). Y valoraremos su conocimiento sobre su tratamiento actual.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: El paciente mantendrá reposo relativo.
5. Dormir / Descansar: valoraremos la dificultad para conciliar el sueño en el medio hospitalario
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p hospitalizacion	1º semana
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes m/p dieta prescrita	1º semana	2º semana
00040 - Riesgo de sindrome de desuso m/p por reposo relativo	1º semana
00206 - Riesgo de sangrado m/p por polipectomia	1º semana
00027 - Deficit de volumen de liquidos m/p pauta de sueroterapia	1º semana

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

0004 - Sueño

Calidad del sueño

1622 - Conducta de cumplimiento: dieta prescrita

Evita alimentos y liquidos no permitidos en la dieta

0601 - Equilibrio hidrico

Entradas y salidas diarias equilibradas

0208 - Nivel de Movilidad

Se mueve con facilidad

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

4160 - Control de hemorragias

Identificar la causa de la hemorragia. – Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre. Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones).

4120 - Manejo de liquidos

Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ostostatico) según sea el caso

Discusión del caso clínico

El paciente mantiene buena evolución durante todo el proceso. Cesan las rectorragias. Mantiene un buen balance hídrico. Y las glucemias se van controlando mientras el paciente recupera su estado de salud.