Caso clínico Nº MQ/60/1143-001115

Caso clínico Nº MQ/60/1143-001115
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Publicado por JONE ARRATE LOSA el 16/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/60/1143-001115

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
DOLOR PRECORDIAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: Ingeniero País: España

Motivo de consulta: Hombre de 60 años que ingresa en planta a cargo de Cardiología tras haber referido un episodio de dolor torácico en el trabajo. Al ingreso en la unidad está consciente y orientado, asintomático para angor, normotenso, afebril y con saturación de 99%. Porta una via periferica salinizada, canalizada en urgencias. No alergias medicamentosas conocidad. Ningún antecedente personal de interés.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Valorar la presencia o no de dolor torácico referido por el paciente así como la duración
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Conocer los signos y sintomas de la enfermedad

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización del dolor	1º mañana	1º noche
00004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos m/p dolor, enrojecimiento de la zona	1º mañana	1º noche
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c interrupción flujo arterial m/p dolor torácico	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica Angina

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0802 - Signos vitales

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica Frecuencia cardíaca

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosa

Ausencia de lesión tisular Temperatura de la piel

Intervenciones NIC

6680 - monitorizacion de signos vitales

Toma de TA, FC, Tª y Sat

6650 - Protección contra las infecciones

Observar si hay signos y síntomas de infección local o sistémica

2440 - Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)

Lavar y sellar la vía de acuerdo con el protocolo S/P. Observar si hay signos de infección local o sistémica

Discusión del caso clínico

Durante su estancia el paciente permanece normotenso, afebril y manteniendo buenas saturaciones. Durante la primera tarde de su estancia refiere dolor torácico por lo que se le realiza un ECG y se le administra solinitrina. Tras realizarle varias pruebas (analíticas, prueba de esfuerzo, cateterismo y ecocardiograma) con resultados negativos, el médico decide darle el alta.