Caso clínico Nº MQ/60/1538/1340-001089

Caso clínico Nº MQ/60/1538/1340-001089
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Publicado por Mª JESUS CAÑADA PALOS el 12/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/60/1538/1340-001089

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
INSUFICIENCIA CARDIACA
SINCOPE Y COLAPSO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 72 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: : Mujer de 72 años que ingresa en esta unidad con diagnóstico de síncope y epigastralgia. Esta mañana ha comenzado con sensación nauseosa, tras comer, pérdida de conocimiento de un minuto de duración, con recuperación espontánea y sin sudoración, dolor torácico ni disnea, no relajación de esfínteres. Al ingreso en la unidad consciente y orientada, asintomática, autónoma AVD. Afebril, TA bien, bradicárdica, sat basal de 98%, portadora de vía periférica obturada. Antecedentes de HTA, Angina de pecho e histerectomia. No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Tratamiento habitual con ranitidina 1/día, tenormin C/12h, orfidal 1/día al acostarse. Antecedentes familiares sin interés.

1. Respiración: Sin alteraciones, satuación basal 98%, sin disnea
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones, al ingreso sin nauseas ni vómitos, bien hidratada, dieta basal sin sal, buena deglución
3. Eliminación: Sin alteraciones, continente, patrón intestinal diario
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones, autónoma AVD, buena deambulación y equilibrio
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones, buena calidad del sueño con tratamiento farmacológico
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones, autónoma
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones, afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones, autónoma, piel íntegra
9. Evitar peligros: La paciente manifiesta estar nerviosa, ansiedad y miedo por el ingreso hospitalario, buen equilibrio
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones, vive con su marido, buen apoyo de sus hijos
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones, sale de casa todos los días
14. Aprendizaje: Sin alteraciones, buen control y adeherencia al tratamiento, no manifiesta dificultades

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones al ingreso, sin mareo, buen equilibrio al caminar, toma antihipertensivo diariamente, buen control y adeherencia al tratamiento, no manifiesta dificultades
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones, dieta habitual basal hiposódica, buena deglución, bien hidratada; TA bien, bradicárdica, afebril, sat 98%
3. Eliminación: Sin alteraciones, continente, patrón intestinal diario, piel íntegra
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones, autónoma todas AVD: Barthel 100, sale todos los días de casa, buena movilidad, sin disnea, sat basal 98%
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones, buena calidad del sueño con tratamiento farmacológico
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones, consciente y orientada, alerta, vista y oido normal
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones, vive con su marido, buen apoyo de sus hijos, actitud en la entrevista: colaboradora y abordable
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: La paciente manifiesta estár nerviosa, inquieta, con ansiedad por el ingreso hospitalario
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) m/p nerviosismo ingreso hospitalario	1º mañana	1º noche
00004 - Riesgo de infección m/p dolor, enrojecimiento zona inserción catéter	1º mañana	1º noche
00155 - Riesgo de caídas m/p mareo: Factores intrínsecos y extrínsecos	1º mañana	1º noche
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular y cardíaca m/p bradicardia, mareo, palpitaciones, cefalea	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

0400 - Efectividad de la bomba cardíaca

Presión sanguínea sistólica Frecuencia cardíaca

0202 - Equilibrio

Mareo Equilibrio al caminar

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

2440 - mantenimiento de dispositivos de acceso venoso(DAV)

Lavar y sellar la vía de acuerdo con el protocolo S/P. Observar si hay signos de enfección local o sistémica Observar si hay signos y síntomas de infección local o sistémica

6680 - Monitorización de los signos vitales

Toma de TA, FC, Tª, FR, Sat

6486 - manejo ambiental: seguridad

Eliminar factores de peligro del ambiente

Discusión del caso clínico

Paciente que ha estado ingresada en esta unidad con diagnóstico de síncope, hoy alta medíca tras buena evolución y pruebas realizadas sin alteración, cuadro vasovagal.
Durante su ingreso ha permanecido asintomática. Se le ha realizado ecocardiograma, Holter, Eco abdominal y analítica.
Al alta constantes estables, continua con FC justas, se baja dosis de antihipertensivo.