Caso clínico Nº MQ/62-001487

Caso clínico Nº MQ/62-001487
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Publicado por Edurne ILARREGUI MERINO el 18/12/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/62-001487

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: Pensionista País: España

Motivo de consulta: Paciente hipertenso, diabético con una insuficiencia renal crónica de varios años de evolución. Sin alergias conocidas. Ex-fumador desde hace 15 años (20 cigarros/día) no bebedor. Ingresa en planta por deterioro de su estado general.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Antes del deterioro, el proceso estaba estable.
Necesario educar al paciente y mujer, como cuidadora que es, ante la nueva situación surgida tras el avance de la enfermedad.
2. Nutricional / Metabólico: Antes del ingreso dieta baja en líquidos, proteínas, restricción sal, potasio, fósforo y otros electrolitos.
Vigilar ingesta diaria, cambios de peso e ingesta electolitos.
3. Eliminación: Desde ingreso sondaje vesical.
Vigilar balance.
4. Actividad / Ejercicio: Antes ingreso independiente para todas las actividades.
Desde el ingreso movilidad limitada por el deterioro del estado físico.
5. Reposo / Sueño: Desde ingreso despertares continuos. Vigilar interrupciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Consciente, orientado y obedece órdenes.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Capacidad física disminuida precisando la ayuda de su mujer.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Se encuentra angustiado porque es consciente del empeoramiento de su enfermedad y los médicos le han planteado quizás la necesidad de diálisis y un trasplante en el futuro.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º día
	00026 - Exceso de volúmen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores	1º día
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c disfunción renal	1º día
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c los factores biológicos	1º día
	00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c el déficit de conocimientos y complejidad del régimen terapeútico	1º día
	00198 - Trastorno del patrón del sueño r/c interrupciones	1º día

Resultados NOC

1300 - Aceptación: estado de salud

Expresa sentimientos sobre el estado de salud. Se adapta al cambio en el estado de salud

0601 - Equilibrio Hídrico

Presión Arterial Entradas y salidas diarias equilibradas Peso corporal estable Edema periférico

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido base

Sodio sérico Potasio sérico Calcio sérico Ph sérico

1009 - Estado Nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión calórica Ingestión proteica Ingestión grasas Ingestión hidratos de carbono Ingestión calcio Ingestión sodio

0004 - Sueño

Horas de sueño cumplidas Calidad del sueño Sueño interrumpido

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual Efectos esperados del tratamiento Dieta prescrita Medicación prescrita

Intervenciones NIC

5230 - Aumentar el afrontamiento

Apoyo psicológico a paciente y familia por el estrés tras el ingreso.

2080 - Manejo de líquidos/electrolitos

Control balance hidroelectrolítico Control peso

2001 - Manejo de electrolitos: hipercalcemia

Analítica diaria Control de la dieta

2002 - Manejo de electrolitos: hipercaliemia

Analítica diaria Control de la dieta

2004 - Manejo de electrolitos: hipernatremia

Analítica diaria Control de la dieta

2005 - Manejo de electrolitos: hiperfosfatemia

Analítica diaria Control de la dieta

1120 - Terapia nutricional

Control de calorías ingeridas en dieta Control de peso

1100 - Manejo de la nutrición

Control de la dieta

1260 - Manejo del peso

Control del peso

0180 - Manejo de la energía

Programar actividades nocturnas para que paciente tenga sueño reparador.

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Valorar necesidad de aprendizaje sobre su enfermedad

Discusión del caso clínico

El paciente a lo largo del ingreso ha logrado volver a la estabilidad previa al mismo, lo que hace que de momento no deba iniciar diálisis. A pesar de ello ya se le ha preparado para la evolución de la enfermedad y se le ha dado más información a cerca de ella.