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Caso clínico Nº MQ/62/1143/1321-001131
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Publicado por ITXASNE ONANDIA PEDRAJAS el 18/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/62/1143/1321-001131

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • DOLOR PRECORDIAL

Sexo: Mujer Edad: 62 años Profesión: Abogada País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a Atención Primaria por cuadro de varias semanas de evolución con episodios de sudoración, astenia, disnea y dolor torácico. Ingresada en planta de Cardiología procedente de la Urgencia, diagnosticada de Angina de Pecho. Antecedentes personales: -No alergias medicamentosas conocidas -HTA -Hernia de hiato -Gastritis crónica -Cefaleas -Ansiedad con insominio -obesidad Tratamiento médico habitual: -Orfidal 1c/noche -Valsartan 320 1c/dia - Pantoprazol 40 1c/dia

  • 1. Respiración: Vía respiratoria permeable. Piel y mucosas rosadas. Eupneica. Ritmo cardiaco sinusal. Hipertensión arterial en control y tratamiento, no presenta síntomas asociados. Valorar patrón respiratorio si disnea.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Buena masticación, dificultades de digestión. dieta pobre en sal, desequilibrada y presenta obesidad.
  • 3. Eliminación: Presencia de signos y sintomas de estreñimiento.
  • 4. Movilidad / Postura: SIn alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Insominio en control y tratamiento previo al ingreso.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones. Independiente
  • 9. Evitar peligros: Valorar dolor torácico y ansiedad.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p el paciente informa de insatisfaccion del sueño 1º mañana 2º noche
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Nerviosismo o expresión de preocupacion 1º mañana 2º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresión de dolor 1º mañana 2º noche
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p cambios electrocardiograficos 1º mañana 2º noche

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud
  • 5
     Valor diana
  • 1
     1º mañana
  • 1
     1º tarde
  • 3
     1º noche
  • 3
     2º mañana
  • 4
     2º tarde
  • 5
     2º noche

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño
  • 5
     Valor diana
  • 3
     1º mañana
  • 3
     1º tarde
  • 4
     1º noche
  • 4
     2º mañana
  • 4
     2º tarde
  • 5
     2º noche
Calidad del sueño
  • 5
     Valor diana
  • 3
     1º mañana
  • 3
     1º tarde
  • 4
     1º noche
  • 4
     2º mañana
  • 4
     2º tarde
  • 5
     2º noche

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada
  • 5
     Valor diana
  • 1
     1º mañana
  • 1
     1º tarde
  • 2
     1º noche
  • 3
     2º mañana
  • 3
     2º tarde
  • 5
     2º noche

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido
  • 5
     Valor diana
  • 2
     1º mañana
  • 3
     1º tarde
  • 4
     1º noche
  • 4
     2º mañana
  • 5
     2º tarde
  • 5
     2º noche

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad
  • 5
     Valor diana
  • 2
     1º mañana
  • 3
     1º tarde
  • 3
     1º noche
  • 4
     2º mañana
  • 4
     2º tarde
  • 5
     2º noche

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Ayudarle a programar períodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche

A la paciente se le realizó un cateterismo cardiaco la primera tarde. Buen resultado. El control del dolor es multidisciplinar. Los cuidados de enfermeria, tanto en los cuidados cardiacos en situacion aguda como los proporcionados desde un enfoque clínico del dolor toracico, ayudan a aceptar y manejar esta situacion, aportando informacion y medidas de alivio para su control y mejorando, por tanto, la calidad asistencial.

Al alta la paciente conoce el proceso de su enfermedad, adaptandose a la nueva situacion y ello contribuye a controlar la ansiedad.

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