Caso clínico Nº MQ/62/1321-001382

Caso clínico Nº MQ/62/1321-001382
1

Publicado por Carolina Vela el 28/12/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/62/1321-001382

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 60 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Nombre: María. Situación familiar:casada,un hijo de 30 años independizado. Antecedentes personales: 1 embarazo ectópico a los 28 años , HTA diagnósticada y tratada desde hace 4 años. Antecedentes familiares de interés: padre: HTA, DLP, ECVA . No alergias conocidas. No fuma ni bebe. Medicación habitual : enalapril 10mg. Entrevista clínica: María acude a mi consulta para controlarse la TA; se la ve nerviosa , con labilidad emocional, me comenta que hace 10 días falleció su padre repentinamente (ECVA), desde éste momento a pesar de tomar su medicación, su TA no está controlada, apenas duerme porque está ansiosa, reconoce que no lleva su dieta habitual y prácticamente no ha salido de casa (antes daba un paseo diario de una hora con su marido). Parámetros clínicos: TA: 165/98 , FC: 99x' , FR: 27.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el nivel de depresión, determinado por el grado de tristeza, enfado, insomnio, etc.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Valorar las consecuencias en su salud de no realizar ejercicio.
14. Aprendizaje: Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p tristeza por la muerte de su padre	1º semana	3º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p tristeza y desasosiego desde la muerte de su padre	1º semana	3º semana
00099 - Mantenimiento ineficaz de la salud r/c duelo complicado m/p cambio en su dieta y actividades físicas	1º semana	3º semana

Resultados NOC

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Mantiene un sueño adecuado Equilibra actividad y reposo

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad Refiere dormir de forma adecuada

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Ayudarle a programar períodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gama de actividades

4360 - Modificación de la conducta

Desarrollar un método (un gráfico o diagrama) para registrar la conducta y sus cambios Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos

4480 - Facilitar la autorresponsabilidad

Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo Comentar la experiencia emocional con el paciente

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Discusión del caso clínico

María acudió 2 veces por semana a la consulta: hizo un plan de actividades (para ir a comprar , pasear con su marido...),aprendió ejercicios respiratorios de relajación que los realizaba antes de ir a dormir y me expresaba sus sentimientos.A las 3 semanas su TA se había normalizado; no consiguió dormir más de 5 horas pero el sueño sí que era reparador.