Caso clínico Nº MQ/62/63/64-001534

Caso clínico Nº MQ/62/63/64-001534
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Publicado por MARTA ALVAREZ LOPEZ el 15/06/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/62/63/64-001534

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
DEPRESIÓN
VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 21 años Profesión: CAMARERO País: España

Motivo de consulta: Hombre de 21 años que acude a la Unidad de Salud Mental derivado desde su centro de Atención Primaria. Padece un cuadro de por irritabilidad y bajo estado de ánimo como consecuencia de los conflictos familiares que padece desde hace 2 meses. Antecedentes: Sin antecedentes de interés. Fumador de 12 cigarrillo/día. No tienes alergias o intolerancias conocidas. No toma ningún tipo de tratamiento farmacológico.

1. Respiración: Valoracion de disnea por ansiedad
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad del sueño, y el numero de horas
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estres verbalizada,asi como la existencia de inquietud e irritabilidad
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el nivel de depresión, determinando la autoestima, tristeza y desesperación del paciente.Valorar el autocontrol del paciente para no desarrollar conductas agresivas contra otros y contra si mismo. Valorar tambien el autocontrol del impulso suicida.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Insatisfaccion
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00140 - Riesgo de violencia autodirigida r/c relaciones interpersonales conflictivas, problemas laborales, falta de recursos sociales y/o entre otros factores	1º semana
00119 - Baja autoestima crónica r/c trastornos psiquiátricos	1º semana
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés	1º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p conflictos interpersonales	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1401 - Autocontrol de la agresión

Utiliza técnicas específicas para controlar la ira Autocontrola conductas agresivas

1409 - Autocontrol de la depresión

Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

1208 - Nivel de depresión

Desesperación Tristeza Baja autoestima

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

1405 - Autocontrol de los impulsos

Verbaliza control de los impulsos Identifica condutas impulsivas perjudiciales

Intervenciones NIC

4640 - Ayuda para el control del enfado

Identificar con el paciente los beneficios de la manifestación de enfado de una forma no violenta, que se adapte a las circunstancias Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias

6487 - Manejo ambiental: prevención de la violencia

Eliminar las armas potenciales del ambiente (objetos afilados, cuerdas)

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

4354 - Manejo de la conducta: autolesión

Enseñar al paciente, dándole seguridad, a enfrentarse de manera efectiva a las conductas y a expresar adecuadamente los sentimientos Anticiparse a las situaciones desencadenantes que puedan provocar la autolesión e intervenir para evitarlas

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

Animar al paciente a practicar la solución de problemas en situaciones sociales e interpersonales fuera del ambiente terapéutico, seguido por la evaluación del resultado Utilizar un plan de modificación de la conducta, si procede, para reforzar la estrategia de solución de problemas que se haya enseñado

Discusión del caso clínico

Se trata de un caso que me ha ayudado a reflexionar sobre mi practica asistencial