Caso clínico Nº MQ/62/68/1321-001467

Publicado por JESUS ALBERTO RODRIGUEZ CESTEROS el 02/12/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/62/68/1321-001467

  • CRONICIDAD
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: PROFESIONALES DE LA CONSTRUCCIÓN País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a hemodiálisis, portador de fístula arteriovenosa (FAVI) en miembro superior derecho (MSD), procedente del hospital, diagnosticado de insuficiencia renal crónica que viene a hemodiálisis tres veces a la semana (L-X-V) durante 4 horas, presenta los siguientes patrones alterados:

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: La hemodiálisis y la enfermedad afecta a la vida cotidiana de estas personas, debido a que causan limitaciones físicas, sociales, que involucran su trabajo, sus hábitos alimenticios y la cultura.
    Hipertensión arterial como complicación crónica.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Presencia de náuseas y vómitos durante la sesión de hemodiálisis, pérdida de apetito, dieta, presencia de fístula arteriovenosa en miembro superior y edemas, frecuentes de la acumulación de líquidos.
  • 3. Eliminación: Los riñones no realizan las función propia de evacuación, eliminación y depuración.
    Puede aparecer estreñimiento.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Durante la sesión puede aparecer hipotensión además los paciente se fatigan y pueden ver limitados sus movimientos de actividad, suelen ser comunes los calambres musculares.
  • 5. Reposo / Sueño: Puede verse alterado debido al cansancio y somnolencia durante el día y a los calambres e insomnio durante la noche.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor de cabeza al finalizar la sesión, depresión y ansiedad.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
  • 8. Rol / Relaciones: Frecuentes ingresos y turnos de diálisis, poca vida social.
    Incapacidad laboral.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Nivel considerable de estrés, incertidumbre sobre la supervivencia, dependencia de la tecnología médica y dependencia en las sesiones de hemodiálisis.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00026 - Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores 1º semana
00011 - Estreñimiento r/c depresión, actividad física insuficiente 1º semana
00004 - Riesgo de infección r/c rotura de la piel. 1º semana
00146 - Ansiedad r/c estrés y cambios en el estado de salud 1º semana
00093 - Fatiga r/c estrés, ansiedad, depresión, mala condición física, estados de enfermedad 1º semana
00095 - Insomnio r/c ansiedad, depresión, malestar físico 1º semana
153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional 1º semana

Resultados NOC

603 - Severidad de la sobrecarga de líquidos

Edema de pierna generalizado. Aumento de peso. Disminución del sodio sérico.

501 - Eliminación intestinal

Patrón de eliminación.

1105 - Integridad del acceso vascular para hemodiálisis.

Temperatura de la piel en el sitio de acceso. Hematoma local. Supuración local.

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad. Planifica estrategias de control efectivas.

7 - Nivel de fatiga

Agotamiento.

4 - Sueño

Calidad del sueño. Hábito de sueño.

1205 - Autoestima

Verbalizaciones de autoaceptación. Aceptación de las propias limitaciones. Sentimientos sobre su propia persona.

Intervenciones NIC

2100 - Terapia de hemodiálisis

210001 Extraer una muestra de sangre para realizar un análisis bioquimico (BUN, creatinina sérica, niveles séricos de Na, K y PO < sub>/ < sub > antes del tratamiento. 210002 Registrar los signos vitales basales: peso, temperatura, pulso respiraciones y presión arterial. 210003 Explicar el procedimiento de la hemodiálisis y su finalidad, si procede. 210004 Comprobar el equipo y las soluciones. 210005 Utilizar una técnica estéril para iniciar la hemodiálisis, para la inserción de las agujas y la conexión del catéter. 210006 Utilizar guantes, protección ocular y vestimenta que evite el contacto dierecto con la sangre. 210007 Iniciar la hemodiálisis de acuerdo con el protocolo. 210008 Fijar las conexiones y los tubos firmemente. 210009 Comprobar los monitores del sistema (flujo, presión , temperatura, pH, conductividad, coágulos, detector de aire, presión sanguínea para la ultrafiltración y sensor sanguíneo) para garantizar la seguridad del paciente. 210010 Vigilar la presión arterial, el pulso, las respiraciones, la temperatura y la respuesta del paciente durante la diálisis. 210011 Administrar heparina según protocolo. 210018 Proporcionar los cuidados del catéter o la fístula, según el protocolo. 210019 Colaborar con el paciente para ajustar las regulaciones de la dieta, limitaciones de líquidos y medicamentos para regular los cambios de líquido y electrólitos entre los tratamientos. 210021 Colaborar con el paciente para aliviar las molestias de los efectos secundarios de la enfermedad y del tratamiento (calambres, fatiga, cefalea, prurito, anemia, desmineralización ósea, cambios de la imagen corporal y alteración de roles).

450 - Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

45001 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento. 45008 Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan a ello. 45014 Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes. 45015 Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes. 45022 Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.

6550 - Protección contra las infecciones.

655001 Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada 655002 Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones. 655009 Mantener la asepsia para el paciente de riesgo. 655027 Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones.

6040 - Terapia de relajación

604001 Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva). 604007 Sugerir a la persona que adopte una disposición cómoda sin ropas restrictivas y con los ojos cerrados. 604012 Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente. 604016 Fomentar la repetición o práctica frecuente de las técnicas seleccionadas.

0180 - Manejo de la energía.

18004 Determinar la percepción de la causalidad de fatiga por parte del paciente/allegados. 18007 Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia. 18008 Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos. 18011 Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga y emocional. 18020 Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía. 18023 Animar al paciente a elegir actividades que mejoren gradualmente su resistencia. 18030 Facilitar la alternativa de periodos de reposo y actividad.

1850 - Mejorar el sueño

185005 Observar y registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente. 185006 Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño. 185010 Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño. 185026 Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

5400 - Potenciación de la autoestima

540001 Observar las afirmaciones del paciente sobre su autovalía. 540004 Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes. 540009 Abstenerse de realizar críticas negativas. 540020 Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos. 540022 Facilitar un ambiente y actividades que aumente la autoestima. 540029 Observar los niveles de autoestima a lo largo del tiempo, según corresponda. 540031 Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.

Los patrones más frecuentemente alterados fueron: Nutricional- Metabólico, Actividad- Ejercicio, Autopercepción- Autoconcepto, Rol- Relaciones, Percepción y manejo de la salud. Sin embargo, cabe mencionar que el resto de patrones se encontraban alterados en menor proporción; evidenciando que las enfermedades crónicas afectan a los seres humanos en todas sus dimensiones.



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