Caso clínico Nº MQ/7-001013


Publicado por ADRIAN OIARBIDE RODAS el 25/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7-001013

  • DISNEA AGUDA

Sexo: Hombre Edad: 54 años Profesión: Funcionario País: España

Motivo de consulta: Acude a servicio de urgencias por disnea progresiva asta hacerse de mínimos esfuerzos de 48 horas de evolución. Antecedentes personales: - No alergias conocidas - HTA - ACFA - Hipercolesterolemia - IQ regulación menisco interno rodilla drch. Tratamiento habitual: - Enalapril 5 mg 1-0-0 - Atorvastatina 10 mg 0-0-1 - Adiro 100 0-1-0

  • 1. Respiración: Taquipnea. Saturación de O2 91%.
    Refiere disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos y que aumenta al acostarse. Ortopnea.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Despertar precoz.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Afebril. Tº 36,5ºC
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Edema en EEII
  • 9. Evitar peligros: Ansiedad.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Paciente manifiesta no servir para nada
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p nerviosismo, inquietud 1º día 3º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p taquipnea 1º día 3º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p tos no productiva, crepiantes 1º día 3º día
000095 - Insomnio r/c malestar físico m/p despertar precoz 1º día 3º día
000120 - Baja autoestima situacional r/c Falta de reconocimiento, rechazo m/p Expresiones de inutilidad 1º día 3º día

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

2002 - Bienestar personal

0003 - Descanso

0004 - Sueño

Autoestima

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

1850 - Mejorar el sueño

- Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

5380 - Potenciación de la seguridad

-Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera. - Disponer un ambiente no amenazador - Mostrar calma

6482 - Manejo ambiental: confort

- Colocar al paciente de forma que se facilite la correcta alineación corporal - Evitar interrupciones innecesarias, agrupando los cuidados y permitiendo el descanso.

Potenciación de la autoestima

- Animar al paciente a identificar sus virtudes - Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta