Caso clínico Nº MQ/7-001306

Caso clínico Nº MQ/7-001306
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Publicado por Marta Isabel San Juan Miguelsanz el 12/12/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7-001306

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 12 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente de 10 años que presenta cuadro de dificultad respiratoria en decúbito supino y dolor en área intercostal derecha que le impiden acostarse y conciliar el sueño desde hace 6 días. Consciente y orientada. Afebril. Tos seca no productiva. 30 rpm. Mantiene saturación de O2 > 95%. No tiraje intercostal, ni ruidos respiratorios anormales a la auscultación. No presenta antecedentes personales de interés, ni alergias conocidas. Tras la radiografía de torax es diagnosticada de Neumonía basal derecha.

1. Respiración: No presenta signos de asfixia. Taquipnea leve en decúbito supino que mejora al incorporarse en la cama.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: La dificultad respiratoria y el dolor en el pecho la impiden descansar correctamente.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Se encuentra inquieta durante la noche y demuestra ligera ansiedad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c dificultad para respirar y para conciliar el sueño m/p inquietud durante la noche.	1º noche	2º mañana
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c dolor m/p ortopnea.	1º noche	2º noche

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada (antibióticos y brocodilatadores) Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando limpieza de las vías aeresa Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea Administrar antibióticos según la pauta prescrita.

Discusión del caso clínico

En este caso la Neumonía se manifiesta de una manera silente, sin fiebre y sin secreciones. El diagnóstico se confirma con la radiografía de torax. Nunca se deben menos preciar los síntomas manifestados por la paciente como la ortopnea y el dolor torácico. El plan de cuidados de enfermería debe estar dirigido a facilitar la respiración del paciente y prevenir el acumulo de secreciones, mejorar el confort del paciente y disminuir la ansedad, administrar tratamiento antibiótico y aerosolterapia; así como a educar al paciente en la administración del tratamiento broncodilatador.