Caso clínico Nº MQ/7/10/1421-000951

Caso clínico Nº MQ/7/10/1421-000951
0

Publicado por LEIRE MARTIN GOROSTIZA el 20/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/10/1421-000951

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
TRAQUEOSTOMÍA
NEOPLASIA MALIGNA LARINGE

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: Profesor País: España

Motivo de consulta: Paciente de 58 años diagnosticado hace 3 meses de un cáncer de laringe. Realización de traqueotomía y tratamiento de quimioterapia con buen resultado. Acude a su médico de cabecera porque desde hace días le cuesta respirar, se cansa más y muchas veces le cuesta hablar a través del traqueostoma. Tras esta primera consulta es remitido al hospital. El otorrinolaringólogo diagnostica una oclusión parcial del traqueostoma indicando la necesidad de una intervención quirurguica. Tras la intervención quirurguica acude diariamente a su centro de salud para realizar las curas.

1. Respiración: 0003 -6Riesgo de asfixia accidnetal, es decir, falta de aire suficiente para la inhalación asociado a la oclusión parcial del traqueostoma.
2. Alimentación / Hidratación: 00103-Estado en el que el paciente tiene una capacidad disminuida para pasar liquidos y solidos de la boca al esofago. Asociado a IQ.
3. Eliminación: 00011-Disminucion de la frecuencia de la defecación y/o eliminación de heces duras y secas. Asociado a la disminución de la movilidad fisica.
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: 00095-Trastorno de la calidad y la cantidad y calidad del sueño limitado en el tiempo, relacionado a un éstres psicologico por la situación vivida
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: 00108-Presenta una incapacidad trastornada para realizar o contemplar actividades de baño e higiene. Relacionada con la disminucón de la movilidad.
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales: 00051-No le gusta mucho salir a la calle poque no se acostumbra a su imagen , ni su tono de voz.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Falta de aire suficiente para la inhalación asociado a la oclusión parcial del traqueostoma
2. Nutricional / Metabólico: El paciente siempre ha sido buen comedor, pero desde que le diagnosticaron el cáncer ha perdido mucho peso y le cuesta comer. Ha perdido el interes por la comida.
Conserva la integridad de la piel, aunque la tiene seca.
Le suelen preparar los platos que más le gustan, en cuanto a la bebida últimamente le cuesta tomar liquidos asi que le están dando gelatinas
3. Eliminación: No tiene ningún problema con la eliminación aunque a veces mancha el pijama por la noche.
Tiene problemas de estreñimiento, porque ahora está tomando pocos liquidos y no realiza ninguna actividad
4. Actividad / Ejercicio: El paciente anda acompañado de su bastón, desde que se cayó hace dos años en el huerto anda con él.
Antes de la operación le gustaba ir al campo con el perro y darse buenos paseos por la mañana y por la tarde iba a andar con su mujer por los alrededores del pueblo.
Ahora se ha vuelto reacio a realizar cualquier actividad, solo va a por el pan y cuando vienen sus hijos le obligan a caminar, porque así se lo recomendo el médico.
5. Reposo / Sueño: Las horas de sueño las tiene cambiadas, ya que duerme muchas horas por la tarde y luego la mayor parte de la noche, se la pasa despierto
6. Cognoscitivo / Perceptual: El paciente ha pasado toda su vida en el campo, nunca fue a la escuela, a pesar de ello aprendió a leer y a escribir solo. Antes de caer enfermo le gustaba realizar crucigramas para mantener al día su memoria, también era aficionado a las novelas de suspense, pero ahora ha perdido su interés, aunque la familia le anima a que siha haciéndolo.
7. Autopercepción / Autoconcepto: El paciente se da cuenta de la situación en la que se encuentra, cree que le queda poco tiempo de vida a pesar de los buenos resultados de la quimioterapia.
Y con el nuevo empeoramiento esta aún mñas deprimido, le cuesta salir de casa, y esto influye también en la relación con su familia que se encuentra muy preocupada.
Manolo se siente que es una carga para su familia y en especial para su mujer que últimamente le ve más decaída.
8. Rol / Relaciones: Desde que le extirparón el tumor, no le gusta salir mucho a la calle porque no se acostumbra a su nueva imagen, ni su tono de voz. Pero su mujer lo obliga a salir todos los días a la plaza del pueblo con los amigos de toda la vida, y si hay algún día que no sale, Pepe, uno de sus compañeros, sube a buscarlo a casa.
Siempre ha sido un hombre muy querido en el pueblo, pero ahora Manolo se ha vuelto un poco arisco, no le gusta recibir visitas.
9. Sexualidad / Reproducción: Tiene dos hijos fruto de su matrimonio con Remedios. Manolo tiene poca apetencia, no se siente cómodo desde el cambio de su imagen corporal.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: El no poder expresar lo que él quiere, le provoca un estrés que todos a su alrededor notan, muchas veces no le entienden lo que dice. La familia intenta quitarle importancia al asunto pero él se da cuenta.
11. Valores / Creencias: Manolo es católigo no practicante

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p falta de movilidad	1º día	1º día
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p el estres psicologico vivido.	1º día	1º día
00147 - Ansiedad ante la muerte r/c percepción de proximidad de la muerte, anticipación de dolor y/o anticipación del impacto de la propia muerte sobre los demás m/p estado de salud	1º día	1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas: inmunosupresión m/p acumulo de secreciones	1º día	1º día
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos m/p poca ingesta de alimentos	1º día	1º día
00051 - Deterioro de la comunicación verbal r/c barreras físicas (traqueostomía) m/p Traqueostomía	1º día	1º día
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución m/p Acumulo de secreciones	1º día	1º día
00103 - Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica (tubo de traqueostomía) m/p traqueostomia	1º día	1º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p intervencion de vias respiratorias altas	1º día	1º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p falta de motivación	1º día	1º día

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Inquietud

1604 - Participación en actividades de ocio

Elige actividades de ocio de interés

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo

1614 - Autonomía personal

En el proceso de toma de decisiones muestra independencia

2001 - Salud espiritual

1014 - Apetito

Deseo de comer

1208 - Nivel de depresión

Tristeza Baja autoestima

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1004 - Estado nutricional

Ingestión de nutrientes

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Acumulación de esputos Asfixia

001010 - Estado de deglución

Controla las secrecciones orales

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

5270 - Apoyo emocional

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo Comentar la experiencia emocional con el paciente Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza Comentar la experiencia emocional con el paciente

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Fomentar la respiración y tos profunda, si está indicado Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

El paciente; gracias a las intervenciones ofrecidas evoluciona favorablemente. Por lo tanto, seguiremos con las mismas pautas de actuación aplicadas en el plan de enfermería.