Caso clínico Nº MQ/7/1143-001012

Caso clínico Nº MQ/7/1143-001012
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Publicado por SARAY MARIA MARLASCA el 26/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/1143-001012

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
DOLOR PRECORDIAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: PACIENTE QUE INGRESA POR DOLOR PRECORDIAL DE EVOLUCION DURANTE LA ULTIMA SEMANA. REFIERE EN LAS ULTIMAS 24 HORAS ADEMAS DISNEA CON ESFUERZOS, AL SUBIR ESCALERAS Y CUESTAS. ANTECEDENTES PERSONALES: -DUDOSA ALERGIA A PENICILINA -EXFUMADOR DESDE HACE 7 AÑOS DE 15-20CIGARRILLOS/DIA -HTA -DISLIPEMIA -DIABETES MELLITUS TIPO 2

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p NERVIOSISMO DURANTE LA NOCHE
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p DOLOR ABDOMINAL, IMPOSIBILIDAD DEFECACION
	00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad) m/p preguntas constantes sobre su enfermedad
	00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p estres psicologico vivido
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p ESFUERZO RESPIRATORIA Y DEBILIDAD MUSCULATORA RESPIRATORIA
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p ESTADO SALUD ACTUAL
	0214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p DISNEA DE ESFUERZOS Y DOLOR PRECORDIAL
	0155 - Riesgo de caidas r/c , uso de dispositivo de ayuda, deterioro de la movilidad fisica m/p SITUACION FISICA DEBILITADA

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

0501 - Eliminación intestinal

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Angina

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Glucosa sérica

0005 - Tolerancia de la actividad

Tolerancia a subir escaleras Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5270 - Apoyo emocional

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Comentar la experiencia emocional con el paciente

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

4050 - Precauciones cardíacas

Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo Determinar la disponibilidad del paciente a aprender a modificar su estilo de vida Proporcionar comidas en poca cantidad y frecuentes

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

Tras la reailzación del plan de cuidados de enfermería y su puesta en práctica, el paciente ha sido atendido de manera global, más efectiva y más eficaz; pudiendo desarrollar la enfermera todas la capacidades inatas y aprendidas demanera más satisfactoria.