Caso clínico Nº MQ/7/1240-001054

Caso clínico Nº MQ/7/1240-001054
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Publicado por IDURRE VERGARA GABILONDO el 28/11/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/1240-001054

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
FRACASO RESPIRATORIO AGUDO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 76 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Señora que ingresa en la unidad de medicina interna del hospital Bidasoa por disnea, tos productiva y ruidos respitatorios, con diagnóstico de infección respiratoria e hipoxemia. No presenta alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes personales: - Accidente cerebrovascular sin secuelas - Hipoacusia bilateral - Trastorno depresivo - Hipertensa controlada con dieta hiposódica - Ulcus gástrico -Intervenida de: prolapso uterino, histerectomía vaginal, prótesis de cadera bilateral. Mujer consciente y orientada temporoespacialmente. Vive con su marido y es autónoma para realizar las actividades de la vida diaria. Portadora de audífonos.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Paciente alerta. Consciente y orientada.
2. Nutricional / Metabólico: Dieta hiposódica
3. Eliminación: Presenta ligera incontinencia urinaria por lo que utiliza compresas absorventes. No incontinencia fecal. Patrón intestinal diario. Heces de características normales.
4. Actividad / Ejercicio: Paciente autónoma para realizar las actividades de la vida diaria. Refiere que lleva 10 días con difultad respiratoria a mínimos esfuerzos, además de tos productiva.
5. Reposo / Sueño: Paciente que no refiere dificultad para conciliar el sueño. Duerme toda la noche a pesar de levantarse una vez al servicio. No precisa fármacos para dormir. Refiere descansar.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Hipoacusia bilateral que a pesar de los audífonos apenas oye. Comprende gestos.
7. Autopercepción / Autoconcepto: A pesar de su diagnóstico de depresión, la paciente se encuentra animada, refiere tener una buena temporada. Correcta adherencia al tratamiento farmacológico.
8. Rol / Relaciones: Vive con su marido. No tiene hijos.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00030 - Deterioro del intercambio de gases m/p dificultad respiratoria	1º mañana
	00004 - Riesgo de infección m/p catéter venoso	1º mañana
	00051 - Deterioro de la comunicación verbal m/p dificultad auditiva	1º mañana

Resultados NOC

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Capacidad de eliminar secreciones

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

2401 - Función sensitiva auditiva

Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Intervenciones NIC

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable Manejo ácido-base: acidosis respiratoria (Cod. 1913) Manejo de las vías aéreas (Cod 3140) Monitorización respiratoria (Cod. 3350) Oxigenoterapia (Cod. 3320) Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) (Cod. 2440) Mejorar la comunicación: déficit auditivo (Cod. 4974)

Discusión del caso clínico

En este caso lo que se quiere conseguir con las intervenciones propuestas es que la paciente vuelva a su estado basal.