Caso clínico Nº MQ/7/13/29-001429


Publicado por NOEMI FERNANDEZ DEL HOYO el 14/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/13/29-001429

  • DOLOR AGUDO
  • DISNEA AGUDA
  • DISFAGIA

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: panadera País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa por DISNEA de una semana de evolución que ha empeorado en las ultimas horas, en contexto de atragantamiento hace unos dias. AP: HTA, DLP. NAMC, Dependiente en ABVD Ctes: TA 120/70, Fc 80lpm, Sat O2 90% en aire ambiental. Refiere dolor en el pecho. Ruidos respiratorios, con dificultad para la expectoración. Consciente, con tendencia al sueño

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) 1º día
0028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c alteraciones que afecta el aporte de líquidos 1º día
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos y/o incapacidad para digerir los alimentos 1º día
00103 - Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica, deterioro neuromuscular, defectos anatómicos adquiridos y/o anomalías de la vía aérea superior 1º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. 1º día

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

1004 - Estado nutricional

Ingestión alimentaria

1918 - Prevención de la aspiración

Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

4130 - Monitorización de líquidos

Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed

1160 - Monitorizacion Nutricional

Controlar la ingesta calórica y nutricional

1860 - Terapia de deglución

Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Paciente que ingresa en la unidad de Hospitalización del servicio de Respiratorio, por posible Infección respiratoria secundaria a atragantamiento por disfagia a líquidos.
A su llegada a la unidad, llega acompañada de familiares.
Consciente y orientada, HD estable, Sat O2 90% en aire ambiental. Tª 37,7ºC, refiere dolor, y presenta ruidos respiratorios con dificultad para la expectoración.
Tras ser valorada por el medico, se decide iniciar tratamiento con sueroterapia, antibioterapia, y analgesia si dolor o fiebre.
Se programan mascarillas de aerosoles para ayudar a la expectoración, asi como oxigenoterapia y medidas posturales para aliviar la disnea.

Se recoge cultivo de esputo para análisis, y se sacan hemocultivos por fiebre. Se extrae cambien analítica sanguínea y se canaliza VVP.
Se programan cambios posturales, y cambio del pañal por incontinencia urinaria. No UPP en el momento del ingreso.
Se colocan barandillas de seguridad, por riesgo de caídas.
Se mantiene a la paciente en dieta absoluta por vía oral, hasta valoración del estado de la deglución.
Se explica el funcionamiento de la unidad, y se realiza protocolo de acogida.