Caso clínico Nº MQ/7/14/26-001109

Caso clínico Nº MQ/7/14/26-001109
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Publicado por MARIA ANGELES MARTINEZ SERRANO el 15/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/14/26-001109

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
DESHIDRATACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 72 años Profesión: Secretaria de direccion, jubilada País: España

Motivo de consulta: Acude por presentar tos persistente, que a la noche interfiere con el sueño, dolor en hemitorax derecho, fiebre, perdida de apetito,astenia, sensacion de desazon y disnea para minimos esfuerzos. Ultimamente, refiere que precisa de una segunda almohada para poder permanecer en cama. Al ingreso Tra. 38,7; sat O2 94% ; TA 90/55 FC110x´. Presenta signos de ligera deshidratacion con piel y mucosas secas. Antecedentes personales: HTA e hipercolesterolemia. Antecedentes familiares: sin interes Medicacion habitual: enalapril 20 mg/dia y atorvastatina 20 mg/dia. No refiere alergias medicamentosas conocidas.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p astenia, inquietud, mala calidad de sueño	1º día	1º día
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores m/p inapetencia, sudoracion excesiva	1º día	1º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p evita la tos por dolor

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Calambres musculares

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Observar el color de la piel y la temperatura

2080 - Manejo de líquidos/electrolitos

Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrólitos específico (baja en sodio, con restricción de líquidos, renal y sin adición de sal) Administrar líquidos, si está indicado

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

La paciente, independiente para actividades de la vida diaria y sin grandes complicaciones de salud previas, evoluciono muy favorablemente en cuanto se le hizo reposicion de volumen y antibioterapia.
Al alta se le dieron indicaciones de manejo de secreciones , control dietetico y gestion de reposo y ejercicio.