Caso clínico Nº MQ/7/15/26-001001

Caso clínico Nº MQ/7/15/26-001001
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Publicado por Mª NATALIA CABALEIRO RODRIGUEZ el 23/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/15/26-001001

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 69 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: ITU y negativa de ingesta en paciente con Ca microcítico de pulmón que ingresa en la planta de Oncología. Antecedentes personales: Patología pulmonar en la infancia. Fumadora de 15 cig/día durante 20 años hasta el año 2010. Tiene dos hijos sanos.No abortos.Menopausia a los 47 años. En el momento del ingreso está adormilada pero orientada en tiempo y espacio. Trae dos vías periféricas; una en MSI pasando sueroterapia y otra en MSD con tapón.

1. Respiración: Dificultad para respirar, satO2-93%. F.R-20 resp/min.
2. Alimentación / Hidratación: Dificultad para la deglución. Última ingesta hace 2 días.
3. Eliminación: Adormilada a consecuencia de la deshidratación por disminución de ingesta y por la hipertermia.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Hipertermia:39. Adormilada. Extraídos hemocultivos en urgencias e iniciado tto antibiótico.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores m/p por dificultad para la deglución	1º mañana	1º mañana
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia)	1º mañana	1º mañana
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores	1º mañana	1º mañana
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p fatiga	1º mañana	1º mañana

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión alimentaria

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

2000 - Manejo de electrolitos

Mantener solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, si procede

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3900 - Regulación de la temperatura

Discusión del caso clínico

La paciente es dada de alta a la semana del ingreso. Afebril. Terminará tto ATB en domicilio.Se le aumenta tto analgésico por lo que la paciente puede deglutir una dieta blanda sin problemas. Mantiene valores de SatO2 en 95% que dado su patología de base se considera idónea. El resultado de mi plan de cuidados ha sido satisfactorio.