Caso clínico Nº MQ/7/18/1132-001455

Publicado por TAMARA VILLAREJO PEREZ el 06/07/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/18/1132-001455

  • DISNEA AGUDA
  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • DIABETES MELLITUS

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: Pintor País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad de aparato respiratorio por disnea. No alergias medicamentosas conocidas. Obesidad grado III. Diabetes I. Tratamiento medicamentoso: Insulina novorapid si precisa. Calendario vacunal completo hasta la fecha.

  • 1. Respiración: Determinar si existen signos de asfixia. Valorar la aparicion de dificultad respiratoria.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Determinar las necesidades y habitos nutricionales del paciente, asi como la adecuación entre ambos.
    Determinar el conocimiento del paciente sobre las consecuencias y tratamiento de la ingesta excesiva o escasa de nutrientes que modifican la glucemia sanguínea.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la perfusión tisular periférica, determinando el llenado capilar de los dedos de las manos y de los pies, asi como la existencia de dolor localizado en extremidades.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Vigilar la existencia de eritema que indique el comienzo de una posible úlcera. En caso de producirse la úlcera diabética, valorar el tamaño, localización y estado de la misma.
    Vigilar incremento de la temperatura hacia una posible fiebre.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la perfusión tisular, así como la existencia de alteraciones de la integridad cutánea y tisular.
  • 9. Evitar peligros: El paciente puede estar inquieto o referir ansiedad.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutricion y prevenir el sedentarismo.
    Valorar el nivel glucémico, mediante la determinación de cetonas en orina y/o destrostis.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00232 - Obesidad r/c Gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar 1º hora
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus 1º hora
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad 1º hora
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad 1º hora
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma 1º hora

Resultados NOC

1602 - Conducta de fomento de la salud

Equilibra actividad y reposo

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados Cómo utilizar un dispositivo de monitorización

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Eritema Sensibilidad Perfusión tisular Integridad de la piel

0407 - Perfusión tisular: periférica

Llenado capilar de los dedos de los pies Llenado capilar de los dedos de la manos Fuerza del pulso pedio (izquierdo) Fuerza del pulso pedio (derecho) Hormigueo

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos Asfixia

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informar, si procede Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con la diabetes

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Mantener una vía i.v. permeable, si procede Monitorizar si hay signos y síntomas de hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre Administrar insulina, según prescripción Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en orina, según indicación Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

1660 - Cuidado de los pies

Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

3590 - Vigilancia de la piel

Observar su color, temperatura, pulsos, inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades Observar si hay zonas de presión y fricción Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o edema en la piel y las membranas mucosas

4050 - Precauciones cardíacas

Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo Proporcionar comidas en poca cantidad y frecuentes

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente cada dos semanas

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

0200 - Fomento del ejercicio

Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Paciente obeso, que se ve dispuesto a comenzar una dieta y ejercicio peogresivo para disminuir su peso.
Continua con disnea, que mejora tras medicacion (aerosoles).
Diabetes controlada. Se aprecia amplio conocimiento sobre ésta. Continuar reforzandolo.



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