Caso clínico Nº MQ/7/18/29-001580


Publicado por LUCÍA IBAÑEZ MARTINEZ el 26/08/2019

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/18/29-001580

  • DOLOR AGUDO
  • DISNEA AGUDA
  • SOBREPESO/OBESIDAD

Sexo: Mujer Edad: 21 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega a Urgencias con dolor torácico de características pleuríticas, disnea brusca, cortejo vegetativo, acompañado de dolor y enrojecimiento de la pierna derecha. TA: 150/85, FC: 120lpm y FR: 33rpm, afebril. Antecedentes: toma de anticonceptivos orales, obesidad. No presenta alergias.

  • 1. Respiración: Determinar si existen signos de asfixia. Valorar la aparicion de dificultad respiratoria al realizar esfurezos leves o en posicion de ortostatismo
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar el estado de la circulacion periférica y cardiaca
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutricion y prevenir el sedentarismo
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00233 - Sobrepeso r/c Gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar 1º día
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad) 1º día

Resultados NOC

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica

0407 - Perfusión tisular: periférica

Parestesia Hormigueo Dolor localizado en extremidades

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

4050 - Precauciones cardíacas

Determinar la disponibilidad del paciente a aprender a modificar su estilo de vida

4110 - Precauciones en el embolismo

Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local, trauma, infección o sepsia Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades)

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

Tras la realizacion de diferentes pruebas (analisis de sangre con D-dímero incluidos, ecocardiograma, eco doppler y finalmente un angio-TAC torácico) se ha llegado a la conclusión que la paciente padece el síndrome antifosfolípido, lo que asociado con la toma de anticonceptivos le produjo una TVP en la pierna derecha y posteriormente una embolia pulmonar. Acabó ingresando en la Unidad de Cuidados Intensivos, se le administro heparina, oxigenoterapia y se le realizo una tromboendarterectomía pulmonar. Tras postoperatorio sin complicaciones fue dada de alta con adiro y se le solicitó seguimiento por Servicio de Hematologīa. Suspendido anticonceptivos orales hasta nueva orden médica