Caso clínico Nº MQ/7/18/50-000666

Caso clínico Nº MQ/7/18/50-000666
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Publicado por maria elda fernandez benito el 17/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/18/50-000666

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
SOBREPESO/OBESIDAD
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 83 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente de 83 a que viene acompañada de su hija por aumento de disnea habitual hasta hacerse de reposo,no fiebre ni tos ni expectoracion . la paciente presenta ademas una ulcera vascular en seguimiento en su centro de salud desde hace un mes. no conoce alergias,HTA ,IC ,EPOC,obesidad y principios de demencia en tratamiento con enalapril,sutril y seretide. conocida del servicio por ingresos anetriores por descompensacion de su IC

1. Respiración: disnea que aumenta a la movilizacion
2. Alimentación / Hidratación: obesidad
3. Eliminación: imposibilidad de llegar al baño pos su disnea y disminucion de su diuresis habitual
4. Movilidad / Postura: movilidad disminuida por el aumento de disnea,permanece semisentada en la cama
5. Dormir / Descansar: dificultad para descansar por disnea y ansiedad ante la hospitalizacion
6. Vestirse / Desvertirse: precisa ayuda por aumento de disnea hasta ahora autosuficiente para su arreglo personal
7. Temperatura corporal: afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: higiene adecuada,presenta una ulcera vascular de apenas un centimetro de diametro desde hace un mes tras un pequeño traumatismo,en MID y con tejido de granulacion bordes ligeramente edematizados
9. Evitar peligros: la paciente presenta ansiedad nocturna por empeoramiento de su disnea y la hospitalizacion,en ingresos previos presento episodios de desorientacion
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: le cuesta memorizar las explicaciones medicas y enfermeras y llevar ella sola su regimen terapeutico pero tiene apoyo de su hija que es quien habitualmente se ocupa de sus cuidados en este campo

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p ulcera vascular y dolor	1º semana	1º semana
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad) m/p disnea	1º semana	1º semana
m/p obesidad	1º semana	1º semana

Resultados NOC

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4062 - Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

Curar las heridas, según sea conveniente Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente Examinar si en la piel hay úlceras arteriales o solución de continuidad del tejido Evaluar los edemas y los pulsos periféricos Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor