Caso clínico Nº MQ/7/25/29-000945

Caso clínico Nº MQ/7/25/29-000945
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Publicado por MARIA ROSARIO LOZANO MU�IZ el 12/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/25/29-000945

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA
INCONTINENCIA URINARIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 74 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Muje de 74 años que acude dolor intenso en EID hace 20 días .Desde entonces oliguria y edemas en ambas EEII.No tos ni espectoración .Ligera disnea . No alergias medicamentosas conocidas . Antecedentes de HTA,osteoporosis ,espondilosis severa dorsolumbar,incontinencia urinaria nocturna. Tto habitual : osvical D (0-1-0),telmisartan 80 (1-0-0 ) , bupremorfina 52.5 1/72h ,seguril ( 1-0-0). Vive con su marido que la ayuda en las ABVD.

1. Respiración: Disnea al realizar pequeños esfuerzos.
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: Precisa utilización de pañal a la noche.
Vigilancia durante el día.
4. Movilidad / Postura: Vigilar si precisa ayuda por el dolor dorsolumbar.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciónes.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ayudar en el aseo diario y vigilar piel .
9. Evitar peligros: Controlar el grado de dolor y su duración .Administrar analgesia pautada .Ayudar en la movilización si precisa.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Nerviosa por el dolor .
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización de dolor	1º mañana	1º noche
00017 - Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c debilidad de los músculos pélvicos, deficiencia del esfínter uretral interno y/o entre otros factores m/p emisión espontánea de orina	1º mañana	1º noche
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p fatiga y disnea	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada

2002 - Bienestar personal

0502 - Continencia urinaria

Pérdidas de orina entre micciones

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

La paciente evoluciona favorablemente,disminuye el dolor deEEII,precisando analgesia a demanda.
Mejora la diuresis por los diuréticos pautados ,con lo cual mejora la disnea.
No hemos conseguido que controle la orina durante la noche.
La paciente es dada de alta al de una semana.