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Caso clínico Nº MQ/7/25/38-000944
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Publicado por YOLANDA ARAMBURU GARCIA el 09/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/25/38-000944

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DISNEA AGUDA
  • INCONTINENCIA URINARIA

Sexo: Mujer Edad: 89 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 89 años,. Presenta en los últimos cuatro días cuadro de dificultad respiratoria y aumento de ruidos respiratorios. No fiebre no tos , ni otra clínica. No dolor torácico. NO alergias conocidas. No hábitos tóxicos. AP: HTA en tto., histerectomizada, colelitiasis con algún episodio de cólico biliar. NO broncópata ni cardiópata conocida. En tto. habitual con omeprazol, amlodipino,valsartán/HCTZ, tramadol, lormetazepam. Dependiente para las ABVD. Incontinencia urinaria.

  • 1. Respiración: Disnea de reposo
  • 2. Alimentación / Hidratación: Necesita ayuda para la actividad, se le ofrece dieta blanda.
  • 3. Eliminación: Incontinencia urinaria total, precisa utilización de pañales las 24h.
  • 4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida,se le levanta al sillón con ayuda.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteración.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: necesita ayuda total.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteración.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel roja, seca y fina, vigilar puntos de presión.
  • 9. Evitar peligros: ansiedad por su proceso.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Alterada, dificultad para expresarse debido debido a la disnea.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteración.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p incapacidad para movesrse sola. 1º mañana 2º mañana
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores m/p emisión espontanea de orina 1º mañana 2º mañana
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p fatiga 1º mañana 2º mañana

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro
  • 5
     Valor diana
  • 1
     1º mañana
  • 1
     1º tarde
  • 1
     1º noche
  • 2
     2º mañana
  • 2
     2º tarde
  • 2
     2º noche
Se baña
  • 5
     Valor diana
  • 2
     1º mañana
  • 2
     1º tarde
  • 2
     1º noche
  • 2
     2º mañana
  • 2
     2º tarde
  • 2
     2º noche
Higiene
  • 3
     Valor diana
  • 1
     1º mañana
  • 2
     1º tarde
  • 2
     1º noche
  • 3
     2º mañana
  • 3
     2º tarde
  • 3
     2º noche
Come
  • 3
     Valor diana
  • 1
     1º mañana
  • 1
     1º tarde
  • 2
     1º noche
  • 2
     2º mañana
  • 3
     2º tarde
  • 3
     2º noche

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad
  • 4
     Valor diana
  • 2
     1º mañana
  • 2
     1º tarde
  • 2
     1º noche
  • 2
     2º mañana
  • 3
     2º tarde
  • 3
     2º noche

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel
  • 4
     Valor diana
  • 3
     1º mañana
  • 3
     1º tarde
  • 3
     1º noche
  • 3
     2º mañana
  • 4
     2º tarde
  • 4
     2º noche

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo
  • 3
     Valor diana
  • 2
     1º mañana
  • 3
     1º tarde
  • 3
     1º noche
  • 3
     2º mañana
  • 3
     2º tarde
  • 3
     2º noche

Intervenciones NIC

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche
Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche
Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche

Tenindo en cuenta la dependencia de esta mujer para las ABVD, se ha conseguido que haya una evolución favorable en cuanto al nivel de dependencia aunque en relación con la eliminación queda lejos de la puntuación diana que habíamos prestablecido.
En cuanto a la disnea ha mejorado al principio y luego se ha quedado estancada en el tres que le habíamos asignado. En lo referente a la adaptación a su discapacidad no se consigue alcanzar el objetivo de que lo exprese verbalmente

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