Caso clínico Nº MQ/7/26-000708

Caso clínico Nº MQ/7/26-000708
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Publicado por ITZIAR MONTES DE LA LINDE el 19/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26-000708

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 41 años Profesión: cocinero País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad de cuidados intensivos por sepsis de origen respiratorio y miopericarditis. No alergias medicamentosas conocidas. Anteriormente intervenido quirúrgicamente de Rodilla y Codo. No hábitos tóxicos conocidos. No tratamiento farmacológico habitual.

1. Respiración: Paciente con gafas nasales de alto flujo.
2. Alimentación / Hidratación: Paciente con sueroterapia, y en dieta absoluta .
3. Eliminación: Paciente portador de sonda vesical. Bien hidratado con la sueroterapia. Niveles plasmáticos de electrolítos en rango.
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada por la debilidad del paciente en el proceso.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Con dificultades.
7. Temperatura corporal: Hipertermia.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel y mucosas íntegras.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p taquipnea, dificultad respiratoria	1º día
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores m/p valores analíticos	1º día
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p edema
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p fiebre, debilidad, dolor generalizado	1º día
	00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p miedo
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p taquipnea, dificultad respiratoria	1º día
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p aumento de secreciones

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Sodio sérico Potasio sérico

0800 - Termorregulación

Somnolencia Golpe de calor Cefalea Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea Ojos hundidos Humedad de membranas mucosas Confusión

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos Asfixia

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar un baño tibio con una esponja, si procede Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera actividad de ataques Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Observar el color de la piel y la temperatura

2000 - Manejo de electrolitos

Mantener solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, si procede Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos Observar si los electrólitos en suero son anormales, según disponibilidad

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede Administrar terapia i.v. según prescripción Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso Pesar a diario y controlar la evolución

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

6412 - Manejo de la anafilaxia

Administrar espasmolíticos, antihistamínicos o corticosteroides, según esté indicado, y documentar si existe angioedema o broncospasmo Iniciar una infusión i.v. de solución salina

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3900 - Regulación de la temperatura

Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal alterada, si procede Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

Discusión del caso clínico

Paciente que evoluciona favorablemente y se va de alta a la planta.