Caso clínico Nº MQ/7/26-001027

Caso clínico Nº MQ/7/26-001027
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Publicado por Maria González Rodríguez el 27/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26-001027

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 81 años Profesión: Jubilado 40 años trabajo de mecánico de coches País: España

Motivo de consulta: Hombre de 81 años que acude al servicio de urgencias por disnea. Refiere sensación dístermica. Tos productiva con expectoración blanquecina desde hace 2 días. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales de ICC( diagnosticado en octubre 2012) asma, HTA y colesterol. Ex fumador desde hace 16 años de 10 cigarros/ día. A su llegada saturación basal de 89%, TA: 142/88, FC: 91, FR:19, T 37,9 (vía axilar). Tratamiento habitual: Amlodipino 5mg, Emconcor 5mg, Omeprazol y Spiriva. Ingresos previos en el servicio de cardiología en mayo y noviembre de 2013. Intervención en rodilla izquierda hace mes y medio.Dependiente para las actividades de la vida diaria. Vive en residencia desde hace 1 mes.

1. Respiración: Mala perfusion distal.
Trabajo respiratorio
2. Alimentación / Hidratación: No signos de deshidratación ni malnutrición .dieta habitual sosa.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Dependiente para ABVD.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para quitarse las zapatillas o ponerse pantalones.
7. Temperatura corporal: Piel caliente. A su llegada termómetroda 37,9.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Adecuada , sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Ateo
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p Fiebre	1º día
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p Fiebre	1º día
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p saturación de 89% sin oxígeno	1º día
	0029 - Disminución del gasto cardíaco r/c la alteración de la FC m/p Disnea	1º día
	00092 - 00092 - Intolerancia a actividad r/c desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno m/p Disnea	1º día

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Inquietud Saturación de oxígeno

0802 - Signos vitales

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión

Discusión del caso clínico

Tras 5 días ingresado el paciente es dado de alta . Las intervenciones se revisan cada día. Durante su ingreso y tras la progresiva mejoría se va disminuyendo la dosis de oxígeno. Las intervenciones van dirigidas a mejorar el estado respiratorio del paciente. Se detecta el foco de la fiebre, y se administra antibioterapia para tratar la infección .