Caso clínico Nº MQ/7/26-001492


Publicado por RAFAEL LOPEZ ARELLANO el 20/12/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26-001492

  • HIPERTERMIA
  • DISNEA AGUDA

Sexo: Hombre Edad: 61 años Profesión: Comercial País: España

Motivo de consulta: Paciente de 61 años que acude a urgencias acompañado por su hermano por presentar dificultad respiratoria desde hace una semana que se ha agravado en los últimos 2 días, que se hace presente en reposo pero que se acentúa notablemente con los esfuerzos de tipo medio como subir escaleras, cuestas, etc. En la valoración presenta disnea intensa, taquicardia, taquipnea, hiperventilación, cianosis en las zonas distales como dedos, lóbulos de las orejas, desorientación, habla farfullante, hipertermia de 38.9 ºC. En las pruebas realizadas destacan leucocitosis, SatO2 84%, así como Rx con condensación bipulmonar en lóbulos superiores e inferiores. No presenta alergias o antecedentes patológicos.

  • 1. Respiración: Alteración de la respiración por la presencia de disnea aguda
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Alterada por la presencia de hipertermia
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p temperatura corporal elevada 1º mañana 1º mañana
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. 1º mañana

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

Paciente que mejora tras la administración de antipiréticos y broncodilatadores para la disnea