Caso clínico Nº MQ/7/26/1076-001623

Caso clínico Nº MQ/7/26/1076-001623
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Publicado por Gloria Maria Perez el 16/12/2020

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/1076-001623

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
CEFALEA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 53 años Profesión: profesora País: España

Motivo de consulta: Acude a urgencias derivada de su centro de salud por un cuadro de disnea moderada sat 02 de base:90%, acompañado con fiebre temperatura: 38.1ºC y cefalea persistente durante 2 días. Es derivada para una valoración mas exaustiva y descartar posible infección por covid 19.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	000007 - dificultad respiratoria en reposo	1º hora
	00007 - hipetermia r/c fiebre termometrada	1º hora
	00132 - dolor agudo r/c cefalea peristente	1º hora
	00132 - dolor agudo r/c cefalea peristente	1º hora

Resultados NOC

Intervenciones NIC

Discusión del caso clínico

A la llegada se le toman constantes vitales: sat 02: 90%, frc: 120rpm, T.A: 140/75.
Se le realiza prueba de antigenos, la cual sale negativa y se preocede a realizar pcr. Necesita oxigenoterapia con ventimax, puesto que con gafas nasales no remonta la saturación.
Se le extrae analítica completa con gasometría arterial, alteraciones en la analitica: aumento de LDH,, aumento de Dimero D (36-43%), disminución de albúmina sérica (50-98%) y descenso de hemoglobina (41-50%).
Placa de RX de torax: encontramos una neumonia bilateral.
Procedimiento:
-La paciente ingresa en la planta de medicina interna aislada a la espera de resultados PCR por una sospecha de covid-19
-Tratamiento para planta:
.Oxigenoterapia: si Sat 02: <94%
.constantes vitales por turnos.
.dieta basal.
.tratamiento farmacológico: ceftriaxona 2 gr I.V C/24h, paracetamol 1 gr I.V si fiebre o dolor, dexametaxona 6mg I.V C /24h, clexane 60mg subcutaneo C/24h, levofloxacino I.V C/12h.