Caso clínico Nº MQ/7/26/1143-001009

Caso clínico Nº MQ/7/26/1143-001009
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Publicado por Iskander Iruarrizaga lekue el 24/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/1143-001009

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
DOLOR PRECORDIAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 82 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente procedente del servicio de la unidad de urgencias generales tras cuadro en su domicilio de dolor opresivo en hemitorax izquierdo irradiado a brazo, de 3 minutos de duración, acompañado de disnea. Tª:38ºC Sat 91% FC: 140 TA: 185/90 Alergias: laton, niquel , latex. Ex fumador. Hipercolesterolemia. Arteriopatia períferica en control por cirugia vascular (claudicación de ambas extremidades inferiores tras 300 metros caminando). Vive en su domicilio con su mujer precisando de ayuda para las actividades de la vida diaria.

1. Respiración: Saturación disminuida 91%. Precisa de oxigenoterapia con gafas nasales y control de saturación.
2. Alimentación / Hidratación: Perfusión tisular correcta , aparentemente sin problemas para la deglución . Buen apetito.
3. Eliminación: Incontinencia urinaria nocturna. Control de patrón intestinal. ( aprox. 1 deposición al día)
4. Movilidad / Postura: Precisa de ayuda de otra persona como de bastón para los desplazamientos. Claudicación en ambas EEII.
5. Dormir / Descansar: Toma tratamiento para dormir, teniendo un descanso aparentemente reparador.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa de ayuda
7. Temperatura corporal: Tª:38ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa de ayuda para el aseo personal. Piel hidratada y en buen estado.
9. Evitar peligros: Necesidad alterada debido a la inestabilidad de la marcha
10. Comunicación / Relaciones sociales: Deprimido actualmente.
11. Valores / Creencias: Religioso.
12. Autorrealización: No adaptado a su situación actual.
13. Entretenimiento: Escuchar la radio y pasear por el vecindario.
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p dolor precordial y/o disnea de pequeños esfuerzos	1º mañana	1º mañana
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p Tª:38ºC	1º mañana	1º mañana
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p fatiga y debilidad de la musculatura respiratoria	1º mañana	1º noche
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p disnea de minimos esfuerzos	1º mañana	1º noche
00155 - Riesgo de caidas r/c , uso de dispositivo de ayuda, deterioro de la movilidad fisica m/p inestabilidad en la marcha	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Angina

0800 - Termorregulación

Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

0221 - Terapia de ejercicios : ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia en la deambulación siendo realistas con su estado actual

Discusión del caso clínico

El paciente tras una semana de ingreso mejora clinicamente tras ser diagnosticado de cardiopatia isquemica. Mejora su disnea con tratamiento broncodilatador y tratamiento con oxigenoterapia. La fiebre remitio con tratamiento antipiretico y medidas fisicas. Tras el alta hospitalaría el paciente manifiesta mejoria respecto a su paseo diario ya que su disnea ha disminuido. Dolor anginoso controlado con tratamiento especifico, habiendole informado de pautas a seguir en caso de repetir manifestaciones y situación clinica similar. Se le informa de signos y sintomas en los que debería volver al servicio de urgencias tras tomarse nitroglicerina sublingual.