Caso clínico Nº MQ/7/26/1325-001007

Caso clínico Nº MQ/7/26/1325-001007
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Publicado por María González Romero el 24/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/1325-001007

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
HIPERVENTILACION

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 61 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias acompañado de su hermano por presentar dificultad respiratoria desde hace una semana que se ha agravado en los últimos dos días, que se hace presente en reposo y se acentúa notablemente con esfuerzos de tipo medio como subir escaleras, cuestas, etc. NAMC Hábito tabáquico (15 cigarros/día) Bebedor de 3-4 vinos/día

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Sin antecedentes familiares.
NAMC
2. Nutricional / Metabólico: Hipertermia de 38,9 ºC.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Determinar la resistencia física de la paciente para realizar las actividades de la vida diaria. Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor y/o el hormigueo en extremidades. Valorar el deterioro de la perfusión cardíaca, midiendo la tensión arterial.
Valorar la perfusión tisular periférica, determinando la existencia de palidez cutánea y la fuerza del pulso carotideo. Valorar la perdida sanguínea mediante la observación de un descenso de la tensión arterial sistólica, la existencia de palidez cutánea y una disminución de la cognición. Valorar la efectividad de la bomba cardiaca (disnea en reposo, gasto urinario, frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica y deterioro cognitivo).
SatO2 64%, hipercapnia del 82%, Rx de torax con condensación bipulmonar en lóbulos superiores e inferiores.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Desorientado y habla farfullante.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: El paciente puede estar inquieto o referir ansiedad.
Nerviosismo con agitación.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p dificultad respiratoria agravada con esfuerzos de tipo medio	1º día
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p hipertermia de 38,9 ºC	1º día
	00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p desorientación, habla farfullante, miedo verbalizado	1º día
	00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación m/p alteraciones en la profundidad respiratoria, disnea, taquipnea	1º día

Resultados NOC

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Disnea en reposo

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

0005 - Tolerancia de la actividad

Tolerancia a subir escaleras Frecuencia cardíaca en respuesta a la actividad Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3320 - Oxigenoterapia

Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial,), si procede. Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de terapia de oxígeno. Vigilar el flujo de litro de oxigeno.

6680 - Monitorización de los signos vitales

Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). Controlar periódicamente la oximetría del pulso. Observar periódicamente el color, la temperatura y humedad de la piel. Observar si cianosis central y periférica. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.