Caso clínico Nº MQ/7/26/1569-001434

Caso clínico Nº MQ/7/26/1569-001434
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Publicado por RAMON CARDEIRO PEREZ el 19/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/1569-001434

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
TOS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 43 años Profesión: Profesora País: España

Motivo de consulta: Mujer de 43 años que acude por cuadro de varios días de evolucón de astenia, tos con espectoración y disnea. Asocia a si mismo fiebre de hasta 39ºc Ap: Fumadora activa, apendicectomizada, ansiedad y depresión. Tto: Lorazepam 1 mg 0-0-1 y Deprax 50mg 1-0-1

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad	1º día
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores	1º día
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores	1º día
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal.	1º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Horas de sueño

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

Humedad de membranas mucosas

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Expresa el deseo de dejar de fumar

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede

Discusión del caso clínico

Tras ser valorada en el servicio de urgencias de nuestro centro, tras las pruebas complementarias consistentes en analítica completa, gasometría arterial, hemocultivos y Rx tórax ingresa con diagnóstico médico de neumonía bilateral.
Permanece ingresada durante 3 días con buena respuesta a los antitérmicos y antibioterapia y mejora de la ventilación tras la administración de oxigenoterapia, antitusivos, corticoides vía IV y aerosolterapia
En el tercer día la paciente deambula por la unidad sin precisar oxígeno ni presentar disnea. Afebril y con mejora de su situación clínica respecto al ingreso
Acudirá a consulta de consejo antitábaquico tras alta