Caso clínico Nº MQ/7/26/29-000652

Caso clínico Nº MQ/7/26/29-000652
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Publicado por inmaculada vidal garcia el 14/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/29-000652

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: Albañil jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en planta de medicina interna remitido desde el servicio de urgencias donde acudió por presentar fiebre y dolor costal de varios días de evolución A su llegada a planta el enfermo está consciente, orientado,presenta disnea de mínimos esfuerzos.Tª38.3,T/A136/76 y Sat O2 93%. Vive solo , hasta ahora vida activa.Viene acompañado de su hijo AP:IQ de prótesis de cadera , ,HTA, exfumador Alérgico a la Penicilina En tratamiento domiciliario con Enalapril 10mg,Paracetamol 1g si dolor Dieta basal sosa

1. Respiración: Dificultad respiratoria a mínimos esfuerzos
2. Alimentación / Hidratación: Dieta basal sosa
Aumento de la ingesta hídrica
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Reposo en cama, cabecero elevado30º
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Presenta fiebre , cefalea y malestar general
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dificultad para asearse por aumento de disnea
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia)
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal.
	000092 - Intolerancia a la movilidad r/c con el dolor costal, fiebre y mala ventilación pulmonar m/p disnea	1º mañana

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

Confusión

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

El paciente es dado de alta al sexto día de su ingreso usando correctamente los inhaladores , no presenta dolor, presenta secreciones escasas que expulsa sin problemas
Indicamos que controle su Tª durante 5 días