Caso clínico Nº MQ/7/26/29-000671

Caso clínico Nº MQ/7/26/29-000671
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Publicado por Ainara Ortiz Lazaro el 17/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/29-000671

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 85 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 85 años que acude a urgencias por disnea y fiebre de 38ºc de 3 días de evolución. Presenta aumento de la expectoración y edemas en EEII. Autónoma para las ACVD, vive con su marido. No hábitos tóxicos. No alergias medicamentosas conocidas. AP: HTA, ACxFA TTO habitual: Digoxina 1-0-0, Enalapril 5mg 1-0-0, Furosemida 1-0-0, loracepam 0-0-1, omeprazol 1-0-0.

1. Respiración: La paciente presenta disnea en reposo con una saturación de O2 de 89%. Tiene dificultad para hablar debido a la fatiga. Refiere tener expectoración verdosa y tos.
2. Alimentación / Hidratación: Buena hidratación de piel y mucosas. Dieta variada y sin sal en su domicilio. No tiene problemas con la masticación ni la deglución.
3. Eliminación: Deposición regular diaria.
Diuresis: refiere estar orinando menos estos días a pesar de que está bebiendo más agua por el catarro. Presenta edema en EEII.
4. Movilidad / Postura: Refiere que antes de empezar con este cuadro hacía vida totalmente normal y autónoma, sale a pasear con su marido por la mañana y por la tarde, pero que al comenzar con la fatiga y el catarro no ha salido a la calle y ha estado de la cama al sofá.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones hasta ahora que se fatiga estando tumbada. Toma desde hace 6 años pastilla antes de acostarse.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Lleva 3 días con 38ºc de Tª que cede tomando paracetamol pero que a las 4 - 5 horas vuelve a subir. A su ingreso presenta 38.5 ºC.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones. Presenta un aspecto cuidado y aseado.
9. Evitar peligros: Buena movilidad, no precisando ayuda de bastón. Movimientos ágiles.
Consciente y orientada en tiempo y espacio.
Dolor torácico, sobre todo al toser y respirar no irradiado a otras zonas del cuerpo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buena comunicación, no presenta hipoacusia, colaboradora.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sale a pasear con su marido todos los días y se reúnen con amigos, cuando hace malo juegan a las cartas en su casa o en la de amigos.
Realizan viajes organizados de jubilados.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p respiración superficial y expectoración ineficaz	1º mañana
	00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p dificultad en la respiración, malestar referido por la paciente.	1º mañana
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p hipertermia	1º mañana
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p fiebre	1º mañana
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p dolor y miedo a expectorar
	6338 - Disnea aguda r/c actividad y/o en reposo m/p disnea de mínimos esfuerzos	1º mañana
	00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c proceso infeccioso m/p Edemas EEII	1º mañana

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea Humedad de membranas mucosas

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

4120 - Manejo de líquidos

Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada

Discusión del caso clínico

A los 3 días de tto con antibiótico y analgésicos, la paciente puede desplazarse con gafas nasales de O2 al baño para asearse. A la semana de tto la paciente pasea por la unidad sin O2 y sin presentar disnea y no precisa analgesia ni antipiréticos.