Caso clínico Nº MQ/7/26/29-000911

Caso clínico Nº MQ/7/26/29-000911
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Publicado por FRANCISCO SANDOVAL MARTIN el 29/05/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/7/26/29-000911

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 36 años Profesión: Economista País: España

Motivo de consulta: Varón de 36 años que acude al servicio de Urgencias tras llevar 2 días de evolución con fiebre termometrada de hasta casi 40ºC que apenas cede con antitérmicos. Refiere tener tos y expectoración de mucosidad de aspecto verdoso-amarillento y sensación de fatiga que ha ido en aumento. También refiere dolor costal más acusado en zona derecha. Se le toman cosntantes a su llegada siendo: TA: 100/50 FC 98X' Sato2 90% y Tª 39ºC. En la URG se le canaliza abocath del 18 en ESI, se le saca analitica y se le realiza RX toráx. Se le administra paracetamol 1 gr IV. Se administra oxigenoterapia en gafas nasales a 3lx'.Tras ver los resultados de las pruebas realizadas el paciente es ingresado en el servicio de Neumología diagnosticado de Neumonía bilateral para continuar con tratamiento antibioterápico y ver evolución. NAMC AP: Asma en tratamiento con terbasmin ( refiere dárselo esporadicamente) IQ: Sin interés para el episodio actual. Hábitos tóxicos: bebedor ocasional en fines de semana. Ex-fumador desde hace 4 años de 12 cigarrillos diarios

1. Respiración: Disnea de mínimos esfuerzos sin llegar a tener disnea en reposo.-
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Se le recomienda que beba abundantes líquidos para evitar deshidratación por la hipertermia que presenta por el episodio.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Algo disminuida por la disnea que presenta. Se le conecta alargadera al oxigeno para que pueda ir al WC.
5. Dormir / Descansar: Refiere dormir de 4 a 5h, desde hace 2 días, porque tumbado refiere respirar peor y por la tos persistente que apenas le dejaba dormir. Refiere haber dormido estos 2 días con 2 almohadas.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Hipertermia.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones. Piel integra.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p proceso de neumonía, tos persistente	1º día	7º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la Tª corporal por encima del limite normal	1º día	7º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea	1º día	7º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p disnea y dificultad para eliminar las secreciones	1º día	7º día
00004 - Riesgo de infección r/c procesos invasivos (canalización cateter venosos periférico)	1º día	7º día
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c presencia de problemas respiratorios 8disnea)	1º día	7º día
00146 - ANSIEDAD r/c cambio entorno de salud m/p dificultad para conciliar el sueño m/p dificultad para conciliar el sueño	1º día	7º día

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

1402 - CONTROL DE LA ANSIEDAD

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

5820 - DISMINUIR LA ANSIEDAD

1850 - FOMENTAR EL SUEÑO

Discusión del caso clínico

Al cabo de una semana de estar ingresado y habiendo recibido el tratamiento antibiótico adecuado para este proceso, antipiréticos, analgésicos, aerosolterapia, oxigenoterapia y siendo la analítica y la RX toráx normales el paciente es dado de alta a su domicilio con recomendaciones.